자폐스펙트럼 진단서가 들어온 건인데 담보 해당 여부가 조심스러워요

민감한 건일수록 진단서와 약관 요건을 문서로 대조하는 원칙으로 가시는 게 안전합니다. 자폐스펙트럼은 약관에 따라 특정 진단 담보나 장해 관련 담보에 연결되는 경우가 있는데, 담보마다 요구하는 진단 기준이 다릅니다. 어떤 담보는 확정 진단명과 분류코드만 보고, 어떤 담보는 표준화된 평가나 일정 기간의 경과를 요구하기도 하는 편이에요. 그래서 확인 순서는 첫째로 해당 계약에 자폐 관련 담보가 실제 있는지, 둘째로 그 담보 약관이 요구하는 진단 요건이 무엇인지, 셋째로 진단서가 그 요건(확정 진단·코드·평가 근거)을 갖췄는지입니다. 소견 수준인지 확정 진단인지에 따라 결과가 달라질 수 있어요. 케이스마다 약관 세대와 담보 구성이 달라서 여기서 담보가 된다 안 된다를 말씀드리긴 어렵습니다. 부모님과 소통하실 때도 결론을 앞세우기보다 필요한 서류 요건을 안내하고 심사 판단을 기다리는 방향을 권합니다.

민감한 건일수록 약관 문언과 서류를 문서로 대조하는 쪽이 안전해요. 대법원 2018. 6. 28. 선고 2018다203395 판결은 약관이 진단확정의 방법을 정해 두었으면 임상 소견이 아무리 무겁더라도 그 방법에 따른 결과가 기준이 된다고 보았습니다. 담보마다 요구하는 진단 요건이 다르다는 것을 전제로 읽으셔야 한다는 뜻이에요. 확인 순서는 셋입니다. 먼저 해당 계약에 관련 담보가 실제로 있는지, 다음으로 그 담보의 정의 조항이 무엇을 요구하는지, 마지막으로 접수된 서류가 그 요건을 갖췄는지예요. 진단 담보는 확정 진단명과 분류코드를 요건으로 적는 경우가 많고, 장해 쪽이라면 표준약관 장해분류표의 신경계·정신행동 항목이 기준이 됩니다. 이 항목은 정신행동 장해를 극심 100%부터 경미 10%까지 나누고, 신경계 장해는 일상생활 기본동작의 제한을 합산해 평가합니다. 서류는 소견 수준인지 확정 진단인지가 갈리니 직접 진찰한 의사가 발급한 진단서인지, 평가 근거가 기재됐는지를 확인하고 필요하면 서면으로 보완을 요청하세요. 보호자와 통화하실 때도 담보 해당 여부를 먼저 말씀드리기보다 어떤 요건을 어떤 서류로 확인하는지를 순서대로 안내하시는 편이 오해가 적습니다. 진행 상황은 기록으로 남겨 두시고요.