선천성 심장기형 수술비 청구인데 선천이상 담보로 가야 할지 헷갈려요

담보가 겹치는 게 아니라 각각 요건이 다른 별개 담보라고 보시는 편이 정리가 쉬워요. 선천이상 진단 담보는 약관 분류표에 그 심장기형 코드가 들어오는지로 판단하고, 수술비 담보는 실제로 받은 수술이 약관의 수술 정의와 수술 분류에 해당하는지로 판단합니다. 같은 사건에서 진단 담보와 수술 담보가 각자 요건을 충족하면 각각 볼 여지가 있는 거고요. 그래서 실무적으로는 진단서로 선천이상 담보 요건을 보고, 수술기록지로 수술 담보 요건을 따로 봅니다. 개심술인지 카테터 시술인지에 따라 수술 분류나 수술비 등급이 달라질 수 있어서 수술기록지의 술식 명칭을 정확히 확인하시는 걸 권해요. 케이스마다 약관과 진단 시점이 달라서 어느 담보가 얼마로 잡힌다고 단정하긴 어렵습니다. 두 담보의 약관 조항을 각각 펴고 진단서·수술기록지와 대조하시는 게 정확합니다.

수술비 쪽만 떼어 보면 약관이 두 유형으로 갈립니다. 하나는 생체에 절단 · 절제 같은 조작을 가하는 것으로 수술을 정의해 두는 정의형이고, 다른 하나는 별표 수술분류표에 항목과 종수를 열거해 두는 열거형이에요. 어느 유형이냐에 따라 같은 시술도 경로가 달라집니다. 정의형에서는 명칭이 아니라 실제 조작을 봅니다. 금융감독원 분쟁조정 제2021-15호는 카테터로 유착을 박리한 시술을 물리적 조작이 있었다는 이유로 약관의 수술로 보았고, 변연절제를 포함한 창상봉합술을 다룬 분쟁조정 결정례도 외형이 아니라 실질로 가른다는 틀을 같은 방향으로 적었습니다. 반대로 열거형을 다룬 제2012-3호는 같은 경막외신경성형술을 분류표의 관혈 감압술 항목이 아니라 카테터 수술 항목으로 보았어요. 분류표가 있느냐 없느냐가 결론을 가른 셈입니다. 그러니 증권의 해당 특약 조문이 정의형인지 열거형인지 먼저 확인하시고, 수술기록지에서 마취 방법과 사용 기구, 절개 · 절제 · 박리 같은 조작 내용을 뽑아 대조하세요. 진단 담보는 별표 코드로 따로 보시고요. 진단 쪽은 별표 분류표에 그 심장기형 코드가 들어오는지와 진단확정 조항이 무엇을 요구하는지를 따로 보시면 됩니다. 두 담보는 요건이 달라 한쪽 결과가 다른 쪽을 정하지 않아서, 서류도 진단서와 수술기록지로 나눠 챙기시는 편이 정리가 빨라요.