판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

선천성 화염상 모반의 혈관레이저 시술도 약관상 "수술" — 선천이상 수술급여금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-8호2010. 01. 26

한 줄 결론인용 — 화염상 모반 치료를 위한 혈관레이저 시술에 대해 약관에서 정한 수술급여금을 지급하는 것이 타당하다.

실무 포인트"기구"와 "절단 · 적제"를 사전적 의미로 넓게 읽어 레이저 시술을 수술로 본 사례. 다만 약관이 수술분류표나 레이저 제외 조항을 두면 결론이 달라진다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

2008년 태어난 자녀가 왼쪽 다리의 선천성 화염상 모반(Q82.5)으로 전신마취하 혈관레이저(Vbeam) 시술을 받은 경우, "기구를 사용하여 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것(흡인 · 천자 · 적제 및 신경 BLOCK 제외)"이라는 약관상 수술에 해당해 선천이상 수술급여금을 받을 수 있는가.

사실관계

1신청인의 자녀(2008. 7. 15. 출생)가 2009. 5. 28. 피부과의원에서 선천성 화염상 모반(Q82.5) 진단에 따라 전신마취하에 혈관레이저 시술을 받았다.
2신청인이 선천이상 수술급여금을 청구하자 보험회사는 레이저로 혈관을 태우는 치료는 약관상 수술(기구를 사용해 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것, 흡인 · 천자 · 적제 등의 조치 및 신경 BLOCK 제외)이 아니라며 거절했다.
3피보험자는 3세 여아로 왼쪽 다리의 약 50%에 화염상 모반이 있었고, 담당의사는 Vbeam 레이저로 피부 손상 없이 혈관만 태우며 치료에 약 1시간이 걸리고 통증이 있어 전신마취가 꼭 필요하다는 소견을 냈다.

위원회의 판단

1특약 제10조 제2항은 수술을 ① 의사가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 ② 의료기관에서 의사의 관리하에 기구를 사용해 ③ 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것(흡인 · 천자 · 적제 및 신경 BLOCK 제외)으로 정하고, 제11조 제2항은 선천이상이 직접 원인이 돼 그 치료를 직접 목적으로 수술을 받으면 수술 1회당 급여금을 준다. 화염상 모반이 선천이상분류표에 해당하는 데는 다툼이 없었다.
2진료소견서상 근본 치료를 위해 혈관레이저가 필요하다고 인정됐고 담당의사 관리하에 레이저를 썼으므로 ①②를 충족한다. "기구"의 사전적 의미는 도구 · 기계 따위를 통틀어 이르는 말로 메스만 뜻한다고 볼 수 없다고 했다.
3금감원이 정비한 보험용어 풀이에 따르면 절단 · 적제는 수술로 제거하는 것이고, 흡인 · 천자 · 적제(滴劑)는 빨아들이거나 바늘로 뽑아내거나 약물을 투여하는 것이다. 이상 혈관을 레이저로 태워 없애는 시술은 제외 예시가 아니라 비정상 부위를 제거하는 절단 · 적제에 가깝다고 했다. 노출 부위 혈관종 치료를 건강보험 급여로 한 고시 취지도 들었다.
4유사 분쟁이 모두 기각됐다는 보험회사 주장은 사실과 다르고(앞선 두 건은 회사 지급으로 취하), 특약이 횟수 제한을 두지 않았는데 반복 치료를 1회로 보는 것은 작성자불이익 원칙에 반한다고 했다.

결론

인용 — 화염상 모반 치료를 위한 혈관레이저 시술에 대해 약관에서 정한 수술급여금을 지급하는 것이 타당하다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

수술 정의 조항의 "기구" · "절단 · 적제"를 사전적 의미로 읽어 레이저 시술을 수술로 본 사례다. 레이저 광응고술을 수술로 본 대법원 판례(2012다50087)와 같은 방향이다.
지금의 많은 약관은 수술분류표나 레이저 · 방사선 시술의 별도 규정을 두므로, 이 결정을 그대로 적용하기 어려운 경우가 많다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

선천이상 보장특약 제10조(입원 및 수술의 정의와 장소) 제2항 · 제11조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 <별표 2>

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-8호

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