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손사인SONSAIN

유방 제자리암 D05로 적힌 건에서 뭘 확인해야 할지 모르겠어요

야근중근무· 조회 21
유방 조직검사 후 진단서에 D05가 적혀 있습니다. 제자리암이라는 말은 들어봤는데 약관에서 이걸 어떻게 다루는지 확인해본 적이 없어요. 어디를 펴서 뭘 읽어야 하는지 모르겠습니다.

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답변 3

노을

증권에 붙은 약관의 별표를 펴서 유사암 목록에 제자리암 항목이 어떤 문구로 적혀 있는지 그대로 옮겨 적어보세요. 약관마다 목록 구성이 달라서 계약별로 읽는 자리가 다릅니다. 그리고 병리보고서에서 침윤 기재가 있는지 없는지를 확인하세요. 이 두 가지를 놓고 대조하는 게 순서이고, 코드만으로 방향을 잡지는 않습니다.

야근중근무

침윤 기재 여부부터 보겠습니다.

청구챙김

약관 문언이 다의적일 때 어떻게 풀리는지를 알아 두면 읽는 눈이 생겨요. 표준약관은 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 계약자에게 유리하게 해석하고, 보험금을 지급하지 않는 사유처럼 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대해석하지 않는다고 정합니다. 이 원칙이 실제로 쓰인 예가 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결이에요. 약관이 한국표준질병사인분류만 인용하고 있던 사안에서 대장 점막내 암종을 상피내암이 아니라 암으로 봤습니다. 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결도 약관이 특정 차수 분류의 기준과 용어만 인용하고 있으면 문언에 충실한 해석과 의학계 견해가 둘 다 합리적일 때 작성자 불이익 원칙이 적용된다고 했고, 병리 보고서에 암이라는 단어가 없어도 임상의가 그 보고서를 토대로 코드를 붙이면 병리학적 진단이라고 봤습니다. 같은 날 선고된 2017다285109 판결은 분류 차수 자체를 판단 근거로 삼았고요. 그래서 확인 순서는 증권 별표의 제자리암 목록 문구, 병리보고서의 침윤 기재, 그 약관이 인용한 분류 판입니다. 세 칸 중 어디서 갈리는지가 정해지면 다음 절차가 잡혀요. 세 칸을 적어 둔 메모가 그대로 재심사 요청의 근거가 됩니다.

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이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.