심사평가원 청구코드랑 진단서 코드가 다른 건 왜 그런가요

두 문서는 쓰임이 달라서 기재가 갈리는 경우가 있습니다. 하나는 급여 청구를 위한 기록이고 하나는 환자에게 발급하는 증명이니까요. 그래서 어느 쪽이 기준이냐를 저희가 정하기보다, 두 문서를 나란히 붙여 차이를 표시하고 발급 기관과 심사 담당자 양쪽에 확인을 요청하는 순서로 가시는 걸 권합니다.

다만 차이가 있다는 사실만으로 뭔가를 주장하시는 건 위험할 수 있습니다. 기간이 겹쳐 보여도 실제로는 다른 내원 건이거나 부상병 기재일 수 있어서요. 대조표를 만들 때 내원일자와 진료과까지 같이 맞춰보시고, 그래도 남는 차이만 질의로 올리시는 편이 낫습니다.

요양급여 내역(건강보험 청구 기록)의 코드는 요양기관이 건강보험 청구를 위해 심사평가원에 적어 낸 상병이고, 진단서의 코드는 의료법상 직접 진찰한 의사가 환자에게 발급하는 증명서에 적은 진단입니다. 같은 내원이라도 급여 청구에는 부상병이 붙고 검사 목적으로 의증 상병을 적기도 해서 두 문서가 갈립니다. 보험 청구의 기준은 어느 문서가 아니라 약관의 진단확정 요건입니다. 진단비 · 수술비 담보는 어떤 검사로 누가 진단해야 하는지를 정의 조항에 두고 있어 코드만으로는 요건 충족을 보이지 못합니다. 금감원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의의 진단을 진단확정으로 인정하면서 회사 의료자문이 주치의 진단을 대체하지 못한다고 봤고, 대법원 2018다203395 판결은 약관이 정한 진단 방법을 채우지 못하면 임상 소견만으로 부족하다고 봤습니다. 코드 불일치는 "어느 코드가 맞는가"가 아니라 "검사 결과가 약관 요건을 채우는가"로 옮겨 다퉈야 합니다. 두 문서를 내원일자 · 진료과 기준으로 나란히 붙인 대조표를 만들고, 주치의에게 "진단서 코드의 근거 검사와 급여 청구 상병이 다른 이유"를 서면으로 질의하며, 약관이 요구하는 검사 결과지를 따로 확보해 회사에 함께 내십시오.