진단서 코드와 병리보고서 진단명이 서로 다르면 뭘 기준으로 보나요

코드와 병리 진단명이 갈리면 어느 쪽이 근거인지부터 정하고 시작해야 해요. 순서를 이렇게 잡으시길 권해요. 먼저 병리보고서 원본을 받으세요. 진단서 코드는 발급 의사가 병리 결과를 읽고 붙인 것이라, 다툼이 생기면 결국 원본 기재로 돌아갑니다. 조직 채취 부위, 침윤 여부, 크기, 면역조직화학 결과가 어떻게 적혀 있는지가 핵심이에요. 다음은 증권에 붙은 약관의 분류 정의입니다. 악성신생물 분류표와 유사암 목록의 문구를 그대로 옮겨 적어 놓고, 병리 기재가 그 문구의 어느 칸에 들어가는지 한 줄씩 맞춰보세요. 약관마다 목록이 달라서 같은 기재라도 계약에 따라 다를 수 있어요. 그래도 갈리면 발급 의사에게 코드의 근거를 서면으로 물어보는 게 순서라고 봐요. 병원이 응하지 않으면 정정 자체를 다투기보다 병리 기재와 약관 문구의 대조표를 만들어 두시는 편이 이후에 쓰기 좋습니다. 결론을 먼저 단정하기보다 자료를 그렇게 정렬해 놓고 판단하시는 게 맞다고 봅니다.

어느 쪽이 근거인지는 약관이 무엇을 요구하느냐로 갈려요. 대법원 2018. 6. 28. 선고 2018다203395 판결은 약관이 진단확정을 병리학적 진단으로 정했다면 임상 소견이 아무리 무거워도 병리 결과가 기준이고, 임상학적 진단은 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에만 보충적으로 쓰인다고 했습니다. 반대로 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 병리 전문의의 조직검사 결과를 토대로 한 임상의의 진단이면 진단확정으로 인정하고, 회사의 의료자문이 주치의 진단을 대체하지 못한다고 보았습니다. 두 판단이 갈라 보이지만 축은 같아요. 병리 결과가 무엇을 말하는지와 진단서 코드가 그 결과에 근거했는지가 관건이라는 것입니다. 제2019-5호는 계약 당시 시행되던 분류 기준으로 판단해야 한다는 점도 함께 짚었고요. 그래서 손에 쥐실 자료는 셋입니다. 병리보고서 원본의 채취 부위와 침윤 기술, 면역조직화학 결과와 보고일자, 진단서의 코드와 주진단, 가입 시점 약관의 정의 조항과 분류표 문구예요. 나란히 놓고 어긋나는 지점을 적은 뒤 발급 의사에게 코드 근거를 서면으로 요청하세요. 병원이 응하지 않으면 요청한 사실과 회신 여부를 기록으로 남겨 두시면 됩니다. 어느 기재를 근거로 삼았는지와 그 이유를 보고서에 적어 두는 것이 알아서 판단하라는 답을 받았을 때의 대비가 됩니다.