진단서 코드와 조직검사 결과지가 다를 때 — 무엇이 기준인지, 결과지 발급 · 의료자문 · 재판독

결과지는 병리 전문의가, 진단서는 환자를 직접 진찰한 임상의가 쓴다. 같은 결과지를 보고도 의사마다 악성인지 다르게 진단할 수 있다는 것이 금감원 제2019-5호 결정문의 설명이다. 그래서 둘이 어긋나는 일은 드물지 않다. 판결 · 결정례가 어긋남을 푼 순서는 대체로 아래와 같았다. 개별 사안의 결론은 약관 문언과 기록에 따라 달라진다.

• ① 약관이 무엇을 기준으로 삼았나 — 약관이 인용한 KCD 판(차수)의 분류기준 · 용어. TNM 이나 학회 기준이 아니라 KCD 를 인용했다면 KCD 로 본다(2010다93011 · 2017다285109 · 제2019-5호)
• ② 진단서가 병리 결과를 토대로 했나, 그와 다르지 않나 — 결과지를 토대로 한 임상의 진단은 병리학적 진단이지만(2017다256828), 결과지 없이 또는 결과지와 다르게 쓴 진단서는 요건을 채우지 못한다(2020다234538)
• ③ 그래도 뜻이 갈리면 — 약관 조항이 객관적으로 여러 뜻으로 읽히면 작성자 불이익 원칙(약관규제법 제5조 제2항)으로 계약자에게 유리하게. 단, 병리상 양성이 명백한데 임상적으로 악성에 준한다는 주장에는 적용되지 않았다(2018다203395)

대법원 2010다93011 원고 2 사안이다. 결과지는 "점막 고유층에 침윤한 선암종(Adenocarcinoma with invasion to lamina propria)"이었고, 주치의는 "대장 점막암(D01)"으로 진단서를 쓰면서 "점막층까지 침윤한 조기암으로 확진"이라고 적었다. 주치의는 법원 사실조회에 AJCC 의 TNM 분류상 고유판 침범까지 Tis(Carcinoma in situ)라서 D01 로 기재했다고 회신했다. 원심은 병리 전문의에 의해 악성 신생물로 확진받았다고 볼 증거가 없다며 청구를 배척했지만, 대법원은 D01 이 TNM 에 따른 분류에서 비롯됐을 여지가 있으니 약관이 인용한 KCD 기준으로 악성 신생물인지 심리하라며 돌려보냈다.

같은 판결의 원고 1 은 결과지 "Adenocarcinoma(intramucosal)"에 진단서 C19 였고, 주치의가 재발급하며 "조직검사상 점막 고유층의 침범을 동반한 소견이 있어 상피내암의 범주는 넘어선 것으로 판단된다"는 소견을 붙였다. 대법원은 이 원고에 대해 암으로 본 원심을 유지했다. 진단서 코드 하나보다 결과지의 침윤 문장과 그 코드를 쓴 근거가 함께 판단 재료가 됐다.

금감원 제2019-5호다. 결과지는 "비침습성 유두상 요로상피세포 암종, 고등급"이었고 비뇨기과 주치의는 C67.9(방광의 악성 신생물)로 진단했다. 회사는 비침습성이니 상피내암(D09)이고 임상의 진단은 병리 전문의의 진단확정이 아니라며 상피내암 보험금만 주겠다고 했고, 암 여부 확인을 위한 의료자문 동의를 요구했다. 신청인은 자문 동의와 상피내암 보험금 수령을 모두 거절하고 분쟁조정을 신청했다.

회사는 KCD 형태분류 서문이 "비침습성"으로 기술되면 행동양식 번호를 바꾸라고 한 점을 들어, 결과지에 비침범이 적혔으면 M8130/2 라고 주장했다. 위원회는 통계청이 이 서문의 "다른 보고자료"를 조직검사 결과 같은 검사자료가 아니라 의사가 검사자료를 근거로 최종 판단한 진단으로 해석해 왔다며 받아들이지 않았다. 약관이 인용한 제4차 KCD 에서 유두상 요로상피세포 암종은 침윤 여부와 관계없이 M8130/3(악성)이었고 주치의도 악성 신생물로 진단했으므로 암이라고 봤다. 제5차부터 비침범성이 M8130/2(D09)로 바뀐 것은 4차를 인용한 약관의 결론을 바꾸지 못했다.

대법원 2017다285109 사안에서 처음 병원 병리의는 직장 용종을 "L세포 신경내분비 종양(M8240/1)"으로 판독했고 주치의는 D37.5(직장의 행동양식 불명 신생물)로 진단서를 썼다. L세포 타입을 확인하는 면역조직 염색은 하지 않았다. 환자가 대학병원에 가자 그 병원 병리 전문의들이 같은 절제 조직 슬라이드로 다시 검사해 "잘 분화된 신경내분비 종양 1등급"이라는 보고서를 썼고, 주치의는 C20 으로 최종 진단했다. 대법원은 약관이 인용한 제6차 KCD 에서 충수 밖의 상세불명 유암종은 크기 · 침윤과 상관없이 악성(8240/3)이라며 C20(암)으로 본 원심을 유지했다.

금감원 제2018-2호에서는 반대 방향의 감정이 나왔다. 결과지가 "신경내분비종양 Grade 1, 형태학적 분류 /3"이고 주치의가 C20 으로 진단했는데, 회사가 제3의료기관 병리과 전문의에게 의료감정을 맡기자 경계성종양이라는 소견이 나왔다. 위원회는 약관 정의와 결과지 기재를 근거로 CI 보험금을 지급하게 했다. 판독 · 감정이 엇갈리면 결과지에 어느 분류 기준을 따랐는지, 추가 염색 같은 검사를 했는지가 적힌 부분이 중요해진다.

대법원 2020다234538 사안에서 병리검사는 두 차례 모두 "편평상피세포암"이었는데, 담당 이비인후과 전문의는 약관상 고액암에 해당하는 "두개안면골의 악성신생물(C41)"로 진단서를 썼다. 1심의 병리과 감정인은 임상의와 병리의의 관점이 달라 진단명이 상충될 수 있지만, 병리의 관점에서는 편평세포암이고 뼈로 침윤 · 전이되는 악성 종양이라고 해서 C41 로 분류할 수는 없다고 했다. 대법원은 임상의가 병리 결과를 토대로 진단하는 것은 진단확정에 포함되지만 병리 결과 없이 또는 병리 결과와 다르게 진단하는 것은 포함되지 않는다며 고액암 지급을 인정한 원심을 깼다.

진단서 코드를 결과지보다 유리하게 "바꿔 달라"고 요청하는 것은 이 판결 앞에서 쓸모가 없다. 진단서 코드가 결과지와 어긋난 이유가 TNM · 학회 기준을 따른 것이라면(유형 ①) 그 근거를 소견서로 받는 것이 의미 있고, 결과지와 다른 코드는 오히려 지급을 늦추는 사유가 된다.

금감원 제2010-110호 사안은 수술 전 세침검사에서 갑상선 유두암이 나와 갑상선절제술 및 림프절 곽청술을 받았는데 수술 조직검사가 "갑상샘 양성신생물(초자질 육주형종양)"이었다. 신청인은 한때 "임상적 추정 소견"으로 C73 진단서를 재발급받았지만, 보험사가 같은 병원에서 받은 진단서는 다결절성 갑상샘종(E04.2) · 갑상샘의 양성신생물(D34)이었다. 위원회는 약관이 미세침흡인검사를 진단 방법으로 인정해도 검사 과정의 오류가 입증되지 않는 한 최종 진단을 달리 볼 수 없다고 했다.

영상만 있는 경우도 확정으로 보지 않았다(제2013-26호 — 유방촬영 · 초음파 판독에 조직검사 권유만 있던 사안). 대법원 2018다203395 는 수막 종양(D32.9)이 임상적으로 악성에 준해도 병리학적으로 양성이 명백하면 "병리학적 진단이 가능하지 않을 때"에 해당하지 않아 임상 진단이 보충될 수 없다고 본 원심을 수긍했다. 결과지가 양성으로 확정된 뒤에는 진단서 문구만으로 결론을 바꾸기 어렵다.

결과지 문구가 같아도 약관이 인용한 KCD 판이 다르면 결론이 바뀐다. "악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종"은 제4차 KCD 에서 악성, 제5차에서 경계성으로 분류됐고, 4차를 인용한 약관에서 위원회는 암 진단자금을 지급하게 했다(제2012-14호). 방광의 비침범성 유두상 요로상피세포 암종도 4차 M8130/3 에서 5차 M8130/2 로 바뀌었다(제2019-5호).

최근 공개 약관은 "제9차 개정 이후 보장 여부는 진단 당시 시행 중인 KCD 로 판단"한다는 문구를 둔다. 그래서 결과지를 약관에 대입하기 전에 약관의 암 정의 조항이 몇 차 KCD 를 인용하는지, 개정 대응 단서가 무엇인지부터 확인한다. 분류 개정과 경계성종양의 다툼은 "제자리암 · 경계성종양 · 유사암 · 소액암 · 고액암 뜻과 차이" 가이드에 더 있다.

의료법 제21조 제1항은 환자가 의료인 · 의료기관의 장 · 종사자에게 본인 기록의 전부 또는 일부에 대해 열람이나 사본 발급을 요청할 수 있고, 정당한 사유가 없으면 거부하지 못한다고 정한다. 추가기재 · 수정된 기록과 수정 전 원본도 모두 포함된다. 전자서명이 된 전자문서로 받을 수도 있다(제5항). 가족 · 대리인이 받을 때의 요건과 사망한 가족의 기록은 "진료기록 사본 · 진단서 발급 방법" 가이드에 정리했다.

결과지는 진단서와 달리 "의무기록 사본"으로 신청하는 경우가 많다. 이름이 병원마다 달라(조직병리 결과지 · 외과병리보고서 · 병리 판독 결과 · 세포병리 결과) 검사 날짜와 검사 종류를 함께 적어 요청하면 빠르다. 판결 사안들도 보고서 이름이 "외과병리보고서"(2009다60305 · 2010다71158), "조직병리검사결과보고서"(2017다256828), "환자별 통합검사결과보고"(제2018-2호)로 제각각이었다.

• 생검(내시경 · 세침 · 바늘) 결과지와 수술 조직 결과지 — 둘 다. 날짜가 다르면 진단확정일 다툼의 재료가 된다
• 추가 보고 — 일반적으로 면역조직화학 염색 등 추가 검사가 있으면 별도 보고가 붙는다. 2017다285109 사안에서는 그 염색을 하지 않은 사실이 판결에 적혔다
• 다른 병원 재판독 결과지 — 전원했다면 옮긴 병원의 판독 보고서
• 진단서 · 소견서 — 코드와 그 근거(어느 결과지를 토대로 했는지)
• 영상 판독지 · 수술기록 — 침윤 · 전이 판단이 결과지 밖에 있을 때

질병 · 상해보험 표준약관 제7조는 청구서 · 사고증명서 · 신분증 등을 청구 서류로 들고, 사고증명서는 국내 의료기관이나 국외 의료관련법상 의료기관이 발급한 것이어야 한다고 정한다. 그런데 암 진단비 약관의 진단확정 조항은 공개 약관 한 건 구조로 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직 · 미세바늘흡인 · 혈액검사의 현미경 소견으로 진단확정하고, 그 시점을 검사 결과보고 시점으로 둔다. 진단서에는 그 근거 검사와 보고일이 보이지 않는다.

결과지를 함께 내면 세 가지가 한 번에 확인된다. 진단서 코드가 병리 결과를 토대로 했는지(2017다256828 · 2020다234538), 진단확정일이 언제인지(결과보고일 — 제2010-55호는 검체 채취일이 아니라 최종 보고일을 봤다), 결과지 문구가 약관의 어느 칸인지. 결과지를 빼고 내면 회사가 기록 조사나 의료자문으로 같은 확인을 하게 되고, 지급이 늦어질 수 있다. 표준약관 제8조는 조사가 필요해 지급기일을 넘기면 사유와 지급예정일을 알리고, 청구하면 회사가 추정하는 보험금의 50%를 가지급하게 한다.

판결 · 결정례에서 회사 측 자문 · 감정이나 법원 감정이 근거로 든 것은 대체로 결과지의 아래 줄들이었다. 의료자문은 회사가 기록을 제3의 의사에게 보내 의견을 받는 절차이고, 그 의견이 진단확정은 아니다 — 제2019-5호는 환자를 직접 진찰하지 않은 감정의의 결과가 약관상 진단확정에 해당한다고 보기 어렵고, 주치의 진단이 명백히 잘못됐다는 특별한 사정이 없으면 주치의 판단을 우선 존중해야 한다고 했다.

자문 결과가 주치의와 다르게 나와도 그것으로 끝이 아니다. 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 ⑨는 보험수익자와 회사가 지급사유에 합의하지 못하면 함께 종합병원 소속 전문의 가운데 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고 비용은 회사가 전액 부담한다고 정한다. 회사가 조사 동의를 요청할 때는 조사목적 · 사용처를 명시하고 설명해야 한다(제8조 ⑦). 동의서 범위 · 거부의 효과는 "의료자문 동의서" 가이드에 있다.

• 행동양식 — /1 · /2 · /3 중 무엇이고, 어느 분류(KCD 몇 차 · WHO 분류)를 따랐는지(2017다285109 · 제2018-2호)
• 크기 · 등급 · 혈관침윤 — 직장 신경내분비종양 감정은 1㎝ 미만 · G1 · 혈관침윤 없음을 경계성 근거로 들었다(2017다256828)
• 침윤 깊이 — 상피 · 점막고유층 · 점막하층 · 근육층, 비침습 기재(2010다93011 · 제2019-5호)
• 조직형과 진단서 부위 코드의 일치 — 편평상피세포암을 골의 악성 신생물(C41)로 쓸 수 없다는 감정(2020다234538)
• 세포검사와 최종 조직검사의 일치 — 다르면 최종 진단(제2010-110호)
• 보고일 — 계약일 · 보장개시일 · 감액기간과의 선후

결과지 자체가 틀릴 수도 있다. 대법원 2009다65416 은 의료사고 사건이지만, 한 대학병원 병리과가 조직검사 슬라이드를 만들며 다른 환자의 조직에 환자의 라벨을 붙여 양성 병변을 침윤성 유방암으로 판독한 일이 다뤄졌다. 그 사건의 진료기록감정은 다른 병원으로 옮긴 환자의 경우 종전 병원의 조직검사 슬라이드를 대출받아 병리판독을 다시 하게 하는 경우가 있지만 조직검사 자체를 다시 하는 경우는 원칙적으로 없다고 했다. 2017다285109 사안도 같은 슬라이드의 재검사에서 판독이 바뀌었다. 재판독이 필요해 보이면 주치의와 상의한다 — 슬라이드 대출 절차와 비용은 병원마다 다르고 이 글의 원문에는 없다.

보험 쪽에서는 아래 순서가 판결 · 결정례의 쟁점 순서와 맞다. 거절 · 감액 통지를 받으면 근거가 된 코드와 약관 조항을 서면으로 받아 두고, 대응 경로(재심사 · 금감원 분쟁조정 · 소송)는 "진단비 부지급 대응" · "보험 분쟁 해결 경로" 가이드를 본다.

• 1. 결과지 원본(생검 · 수술 · 추가 보고)과 진단서를 나란히 놓고 조직형 · 행동양식 · 침윤 깊이 · 코드를 대조
• 2. 어긋나면 주치의에게 그 코드를 쓴 근거(어느 결과지 · 어느 분류 기준)를 소견서로 요청
• 3. 가입 당시 약관의 암 정의(KCD 차수) · 진단확정 조항 · 별표 · 개정 대응 문구 확인
• 4. 회사가 의료자문을 요청하면 범위를 확인하고, 결과가 다르면 제4조 ⑨ 제3자 의견 요청
• 5. 판독이 병원마다 다르면 재판독 결과지까지 확보
• 6. 거절 근거를 서면으로 받고 분쟁 경로 선택