계약 정리 통지랑 부지급 안내가 한꺼번에 와서 순서가 안 잡힙니다
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기한이 짧은 쪽부터 이의 의사를 넣으시고 두 건 모두 이의가 있다는 사실을 각각의 문서로 남기세요. 한 문서에 몰아 쓰면 다른 건은 대응이 없었다고 정리될 수 있습니다. 근거 사실이 같더라도 다투는 논리는 조금씩 달라서 문서는 나누되 첨부 자료는 같은 세트를 쓰시면 됩니다.
문서는 나누고 첨부는 같은 세트로 가겠습니다.
두 통지에 적힌 근거 조항 번호도 같은가요? 다르면 그것부터 확인하실 부분입니다.
두 통을 한 문서로 대응하지 않아야 하는 이유는 약관이 둘을 다른 조항으로 다루기 때문입니다. 계약 처리 통지가 고지의무 위반 해지라면 질병 · 상해보험 표준약관의 알릴 의무 위반의 효과 조항이 적용됩니다. 이 조항은 해지 통보에 위반 사실을 구체적으로 명시하고 반대증거를 제출할 수 있다는 문구를 붙이게 하고, 위반 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 해지와 무관하게 약정한 보험금을 지급하도록 정합니다. 해지 통지에는 해지권 제한이 걸리고, 부지급 통지에는 소멸시효 3년과 최고의 6개월이 걸립니다. 대법원 2021다271947 판결은 청구서 제출이 최고에 그쳐 6개월 안에 소 제기 · 분쟁조정 등이 없으면 시효가 그대로 진행한다고 봤고, 2016다218713 판결은 회사의 지급 거절만으로 시효 항변이 권리남용이 되지 않는다고 봤습니다. 반대로 2010다53198 판결은 회사가 추가 확인 뒤 결과에 따라 지급하겠다고 한 경우 회신까지 최고의 효력이 계속된다고 봤습니다. 부지급 통지문에 그런 유예 문구가 있는지 읽으십시오. 두 통지의 근거 조항 번호와 사실관계 기재가 같은지 대조하고, 각각 서면으로 이의를 넣되 첨부 자료는 같은 세트를 쓰며, 부지급 통지일부터 6개월 되는 날을 분쟁조정 신청 기한으로 적어 두십시오.
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가이드
진단비 부지급 대응
진단비 부지급 사유는 대개 여섯 갈래 — 약관이 정한 방법으로 진단확정되지 않았다, 진단 코드가 별표 범위 밖이다, 면책 · 감액기간이나 책임개시 전 진단이다, 고지의무 위반이다, 의료자문 결과가 다르다, 담보의 지급사유 자체를 채우지 못했다 — 로 나뉜다. 사유마다 반박 자료와 절차가 달라서, 근거 조문이 적힌 부지급 사유를 서면으로 받는 것이 대응의 출발점이다.
산재 재심사위원회 재결
같은 일로 생긴 어깨 · 양 무릎 상병 — 따로 평가해 달라는 청구에 한꺼번에 보면 모두 14급이라 이미 받은 것 외 부지급
산업재해보상보험재심사위원회 2018재결 제1084호
표준약관 조문
질병 · 상해보험 표준약관 제5조 보험금을 지급하지 않는 사유
조문 원문 · 풀이 · 실무에서 다퉈지는 지점
이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.