진단비 부지급 대응 — 부지급 사유 유형, 통보서에서 볼 것, 재심사 · 제3자 판정 · 분쟁조정 · 소멸시효

질병 · 상해보험 표준약관은 입원 · 수술 등의 지급사유를 "보험기간 중 진단확정된 질병"으로 쓰고, 진단비 자체의 지급사유와 진단확정 방법, 보장하는 질병의 범위는 각 상품 약관(특약)의 정의 조항과 별표가 정한다. 그래서 진단비 부지급은 표준약관이 아니라 가입한 상품 약관의 어느 문구에 걸렸는지부터 따져야 한다.

진단비가 지급되려면 대략 네 관문을 지난다. 첫째, 진단받은 병이 별표의 코드 범위 안에 있어야 한다. 둘째, 약관이 정한 방법(병리 · 영상 · 검사)과 주체(어느 전문의)로 진단확정돼야 한다. 셋째, 진단확정일이 보장개시일 · 책임개시일 이후이고 면책 · 감액기간을 지났는지가 맞아야 한다. 넷째, 계약 자체가 해지 · 취소 · 무효 없이 살아 있어야 한다. 의료자문은 이 관문 가운데 어느 하나를 다투는 수단으로 등장한다.

부지급 통보에 "약관상 지급사유에 해당하지 않음"이라고만 적혀 있으면 어느 관문에서 걸렸는지 알 수 없다. 반박 자료는 관문마다 다르다 — 진단확정이면 병리결과지 · 판독지, 코드면 가입 시점 별표, 기간이면 날짜, 계약 효력이면 청약서와 해지 통지서다.

• 코드 범위 — 진단서의 질병코드가 가입 시점 약관 별표에 있는가
• 진단확정 — 약관이 정한 검사 방법 · 진단 주체를 채웠는가
• 기간 — 진단확정일이 책임개시일 이후이고 면책 · 감액기간과 어떻게 맞물리는가
• 계약 효력 — 고지의무 위반 해지 · 사기 취소 · 책임개시 전 진단 무효가 걸려 있는가
• 담보 자체의 요건 — 최초 1회 지급, 직접 원인 사망 등 그 담보만의 조건

가장 흔한 사유다. 공개된 상품 약관의 구조로 보면 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견으로, 뇌졸중 · 뇌출혈은 의사가 병력 · 신경학적 검진과 CT · MRI · 뇌혈관조영술 등으로, 급성심근경색은 병력과 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영술 · 심근효소검사 등으로 진단확정한다. 진단서의 병명은 이 요건을 채웠다는 증거의 하나일 뿐이다.

판례 · 결정례는 요건을 문언대로 읽되 진단 주체를 형식만으로 보지는 않는다. 대법원 2018다203395 는 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성에 준해도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤고, 2020다234538 은 병리검사 결과와 다르게 적힌 임상의 진단서로는 고액암 진단확정이 안 된다고 봤다. 반면 금감원 분쟁조정 제2019-5호와 대법원 2017다256828 은 병리 결과를 토대로 임상의가 쓴 진단서도 병리학적 진단이라고 봤다. 갈림길은 진단서를 쓴 과가 아니라 병리 결과가 있었고 그것과 일치하는지다.

영상만 있는 경우는 따로 본다. 제2013-26호는 영상 소견과 조직검사 권유만 있던 유방 병변을 약관상 암의 진단확정으로 보지 않았고, 제2011-53호는 신경학적 결손 없이 예전 영상과 변화 없는 소혈관 허혈병변에 붙은 뇌경색 코드를 진단확정으로 보지 않았다. 진단서 병명 뒤의 "의증" · "R/O" 같은 추정진단, 증상 · 징후를 뜻하는 R코드도 같은 이유로 다퉈진다.

사망으로 검사를 못 한 경우는 약관의 대체 문구가 기준이다. 제2017-3호는 부검감정서의 고도 관상동맥경화(급성심근경색 가능성 포함) 소견으로, 제2003-71호는 임상 소견만으로도 확정을 허용한 약관에서 흉통 뒤 급사의 검안서 의증으로 진단비를 인정했고, 제2012-12호는 부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이어서 인정하지 않았다.

• 병리결과지 · 영상 판독지 · 검사 결과지 원문(결과보고일 · 판독의 포함)
• 진단서가 "임상적 추정"인지 "최종 진단"인지, 의증 표시가 있는지
• 임상의 진단서라면 어떤 병리 · 검사 결과를 토대로 했는지 적힌 소견
• 사망 사안이면 사망진단서 · 시체검안서 · 부검감정서의 사인 문구

진단비 담보의 범위는 이름이 아니라 별표의 코드 목록이다. 같은 "뇌졸중 진단비"라도 상품마다 I64 · I65 · I66 포함 여부가 다르고, "허혈성심장질환"은 I20(협심증)을 포함하지만 "급성심근경색"은 I21~I23만 담는 구조가 확인된다. 그래서 회사가 "담보 밖 코드"라고 하면 가입 시점 약관 별표를 직접 대조하는 것이 첫 대응이다.

코드가 별표에 있으면 경중이나 주진단 여부로 거절하기 어렵다고 본 결정례가 있다. 제2015-12호는 파킨슨병이 주진단이고 경동맥 협착(I65.2)이 부진단으로 적힌 사안에서, 그 약관의 뇌졸중 분류표에 I65가 있었고 약관이 주진단일 것이나 경중을 요구하지 않는다며 진단비를 인정했다. 반대로 제2011-46호는 진단서 코드(D76.1)가 소아암 분류표에 없고 임상 소견만으로 코드를 바꿀 수 없다며 소아암 진단금을 인정하지 않았다.

KCD 개정으로 분류가 바뀐 경우는 약관이 기준으로 삼은 차수가 먼저다. 제2012-14호는 가입 당시 4차 분류에서 악성(C56)이던 난소 종양이 진단 당시 5차 분류에서 경계성으로 바뀐 사안에서 "이후 개정 분류에 해당하는 질병도 포함"이라는 단서가 보장 확대 방향만 예정했다며 암 진단자금을 지급하게 했다. 대법원 2009다60305 · 2017다256828 은 약관이 인용한 KCD 기준으로 읽으면 암으로 보는 해석도 합리적이라 "뜻이 명백하지 않은 경우"라며 작성자 불이익 원칙을 적용했다.

표준약관 제40조는 약관의 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석하고, 보험금을 지급하지 않는 사유 등 불리한 내용은 확대 해석하지 않는다고 정한다. 다만 병리 결과가 명백히 양성인 경우(2018다203395)처럼 문언이 한 가지로 읽히면 이 원칙으로 결론이 바뀌지 않았다.

• 가입 시점 약관 별표의 코드 목록과 기준 KCD 차수, 개정 대응 문구
• 진단서의 주진단 · 부진단 코드 각각이 별표에 있는지
• 진단서 코드와 병리 · 판독 소견이 맞는지 — 회사가 코드를 재분류했다면 그 근거

보장개시일은 표준약관 제25조가 정한다 — 회사가 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때(청약과 함께 받았으면 받은 때)다. 암 담보는 여기에 더해 책임개시일(계약일부터 90일이 지난 날의 다음날로 정한 약관이 결정례에 인용됐다)과 감액기간을 따로 두는 구조가 많다. 면책기간 안의 진단은 지급사유가 없고, 감액기간은 책임이 개시된 뒤의 진단을 약관이 정한 비율로 줄여 지급하는 것이라 효과가 다르다.

책임개시 전 암 진단확정 때 계약을 무효로 하는 조항은 유효하다(대법원 97다50091). 제2005-38호는 고지의무 위반 해지가 막히는 사안이어도 이 무효 조항은 별개로 작동한다고 봤다. 반대로 제2016-13호는 부활 계약에서 부활일 기준으로 감액기간을 다시 적용한 것을, 약관이 부활 때 책임개시일 조항만 준용하고 감액기간 준용은 정하지 않았다며 부당하다고 봤다.

경계에 걸리면 진단확정일을 어느 날로 보느냐가 다툼이 된다. 제2010-55호는 약관이 미세침흡인검사를 진단 방법으로 명시하면 그 최종 보고일을 확정일로, 제2011-39호는 약관에 그 검사가 없고 결과도 의증이면 조직검사 확정일을 진단일로 봤다. 검체 채취일 · 결과보고일 · 진단서 발급일을 따로 적어 두는 이유다.

• 계약일 · 보장개시일 · 책임개시일 · 감액기간 종료일 · 부활일 · 갱신일
• 검체 채취일 · 결과보고일 · 진단서 발급일
• 약관의 책임개시 · 감액 · 계약 무효 조항과 부활 · 갱신 때 준용 조항

표준약관 제14조는 청약서에서 질문한 사항을 사실대로 알릴 의무를, 제16조 제1항은 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않았을 때의 해지를 정한다. 해지할 수 없는 경우도 같은 조 제2항에 있다 — 회사가 알았거나 과실로 몰랐을 때, 안 날부터 1개월이 지났거나 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유 없이 2년(진단계약의 질병은 1년)이 지났을 때, 계약일부터 3년이 지났을 때, 설계사 등이 고지 기회를 주지 않거나 방해했을 때 등이다.

해지가 정당해도 보험금은 따로 본다. 제16조 제6항은 위반 사실이 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 약정한 보험금을 지급한다고 적는다. 그러나 상법 제655조 단서에 관해 대법원 2024다272941 은 인과관계 부존재의 증명책임은 계약자 측에 있고 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 단서가 적용되지 않는다고 봤다(계약 당일 받은 진료의뢰서의 혈액 수치 이상이 뒤에 진단된 백혈병의 진단 지표였던 사안). 반면 제2012-17호는 미고지한 목 · 사타구니 림프절이 처음부터 끝까지 반응성 증식이었고 림프종은 복강 안에서 새로 생겼다며 인과관계를 부정해 보험금 지급을 인정했다.

무엇을 알렸어야 했는지도 다퉈진다. 대법원 2009다103349 와 제2013-4호는 경과관찰 안내만 받은 갑상선 결절의 미고지를 고의 · 중과실이 아니라고 봤고, 제2009-30호(두 해 연속 심전도 이상과 정밀검사 권유)와 제2009-16호(고혈압 단기 투약 처방)는 위반으로 봤다. 중과실의 증명은 회사 몫이다(대법원 2011다54631).

절차 요건도 확인한다. 보험금 지급사유가 생긴 뒤 해지하면 제16조 제4항에 따라 위반 사실을 구체적으로 명시하고 중요한 사항에 해당하는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다"라는 문구와 함께 알려야 한다. 제2019-1호는 해지 사유를 나중에 다른 질병으로 바꿔 쓰는 것을 허용하지 않았다. 해지 기간이 지난 뒤 "사기에 의한 계약"으로 취소하겠다는 통보는 더 엄격하게 본다 — 제2013-26호는 약관이 든 예(암 진단확정을 숨김 등)와 같은 수준의 뚜렷한 사기 의사여야 하고 회사가 증명해야 한다고 봤다.

• 청약서(전자청약 · TM이면 녹취)의 질문 문구와 답변
• 해지 통지서 — 위반 사실의 구체적 명시, 이의제기 문구, 통지 도달일
• 해지 제한 사유 — 회사가 안 날, 계약일, 제1회 보험료 수령일과 무사고 기간
• 미고지 사항과 이번 진단의 의학적 연결(부위 · 검사 수치 · 진단 경로)

표준약관에는 "의료자문"이라는 절차가 따로 없다. 회사가 기록을 자문의에게 보내는 근거는 제8조의 지급사유 조사 · 확인이고, 서면 조사요청에 대한 동의(제6항)는 조사 목적 · 사용처를 명시하고 설명하도록 돼 있다(제7항). 정당한 사유 없이 동의하지 않으면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 받지 못한다.

자문 결과가 주치의 진단과 다를 때 결정례는 주치의 진단의 근거를 본다. 제2019-5호는 병리 결과를 토대로 한 주치의 진단을 회사 의료자문이 대체하지 못하고, 명백히 잘못됐다는 특별한 사정이 없으면 주치의 판단을 우선 존중한다고 봤다. 반대로 제2016-12호(도수치료 사안)는 진료기록에 객관적 검사 · 치료효과 평가가 없어 자문의 의견 쪽으로 판단했다. 대법원 91다39368 은 상반된 감정이 여럿이면 논리 · 경험칙에 반하지 않는 한 그중 하나를 채택할 수 있다고 봤다.

자문 결과에 동의하지 않으면 약관이 정한 다음 단계는 제4조 제9항의 제3자 판정이다. 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의 가운데 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정 의료비용은 회사가 전액 부담한다. 2024년 8월 보험개혁회의는 의료자문을 진료받은 의료기관보다 상급 기관에서만 하고 의료자문을 통한 부지급 공시를 세분화하는 방향을 발표했다.

• 자문 원문 — 자문의 소속 · 전문과목 · 검토한 자료 목록 · 소견
• 주치의 진단의 근거 검사와 자문의가 본 자료의 차이
• 자문 소견에 대한 주치의 반박 소견서
• 제3자 판정 요청서 — 의료기관 후보 · 감정 항목을 적어 서면으로

진단확정이 됐어도 그 담보만의 조건에 걸리는 경우가 있다. 진단비는 보험기간 중 최초 진단 1회만 지급하고 지급하면 그 담보의 책임이 끝나는 구조가 일반적이다. 제2017-18호는 허혈성심질환 진단비를 받은 뒤에도 회사가 갱신형 담보를 소멸시키지 않고 5년 넘게 갱신 · 보험료 수령을 계속한 사안에서 새 진단에 대한 지급을 일부 인정했지만, 비갱신형 담보의 재지급 주장은 받아들이지 않았다.

고액암 · 소아암처럼 금액이 다른 하위 담보는 정의 조항과 분류표가 그대로 적용된다. 대법원 2020다234538 은 고액암에도 일반암과 같은 진단확정 요건(병리 · 진단검사의학 전문의)이 적용된다고 봤고, 제2011-46호는 소아암 분류표 밖 코드로는 소아암 진단금이 안 된다고 봤다. 이런 사유는 통보서에 "담보 요건 미충족"으로만 적히는 일이 많아, 어느 담보의 어느 조항인지를 특정해 받는다.

통보를 받으면 먼저 서면(전자문서 포함)인지, 근거 조문이 약관 조 · 항 · 호까지 적혀 있는지 본다. 조문이 없으면 조문을 명시한 서면을 요구한다. 그래야 위의 여섯 사유 가운데 무엇인지가 정해지고 재심사 · 분쟁조정에서 다툴 대상이 생긴다.

일부지급 · 감액 지급이면 어느 담보로 계산했는지가 핵심이다. 일반암 대신 유사암 담보로, 뇌졸중 대신 뇌혈관질환 담보로 지급했다면 회사가 코드를 어느 별표 항목에 넣었는지, 감액했다면 어느 기산일로 감액기간을 셌는지를 확인한다.

고지의무 위반 해지가 사유면 해지 통지의 날짜와 제16조 제2항의 해지 제한 사유를 함께 본다. 해지는 정당해도 보험금은 별도라는 점(제16조 제6항, 상법 제655조)을 염두에 두고, 이미 받은 해지 통지와 부지급 통보가 같은 문서인지 다른 문서인지도 구분한다.

• 근거 조문(조 · 항 · 호)과 그 조문의 어느 요건이 안 됐다는 것인지
• 의료자문 · 조사 결과를 근거로 들었다면 그 자료의 열람 · 사본 가능 여부
• 일부지급이면 적용 담보 · 코드 분류 · 감액 기산일
• 해지라면 위반 사실의 구체적 명시와 이의제기 문구, 통지 도달일
• 통보서 날짜 — 소멸시효와 후속 절차 기한을 세는 기준

① 사유를 서면으로 받는다. ② 재심사(이의신청)를 할 때는 부지급 사유에 직접 대응하는 자료만 고른다 — 진단확정이면 병리 · 판독 원문과 주치의 소견, 코드면 별표 대조표, 기간이면 날짜표, 고지의무면 청약서 · 진료기록 · 인과관계 자료다. 회사 내부 재심사의 이름과 창구는 약관에 없고 회사마다 다르다.

③ 지급사유 자체에 대한 의학적 판단이 갈리면 제4조 제9항의 제3자 판정을 서면으로 요청한다. 이 절차에 들어가면 지급예정일 30영업일의 예외 사유(제8조 제2항 제6호)가 되어 기간이 늘어난다. ④ 풀리지 않으면 금감원장에게 분쟁조정을 신청할 수 있고(제37조 제1항), 조정 과정에서 회사가 기록 · 관리하는 자료의 열람(사본 제공 포함)을 요구할 수 있다. 같은 조 제2항은 일반금융소비자의 소액 분쟁에서 조정절차가 개시되면 회사가 관계 법령이 정하는 경우를 빼고는 소를 제기하지 않는다고 정한다.

⑤ 소송은 마지막 단계다. 그 사이 소멸시효가 계속 흐른다는 점을 놓치기 쉽다. 보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되고(제39조), 원칙적 기산점은 보험사고가 발생한 때이되 객관적으로 알 수 없었던 사정이 있으면 알았거나 알 수 있었을 때부터다(대법원 2000다31168). 청구서 제출은 최고에 그쳐 그 뒤 일정 기간 안에 후속 조치가 없으면 시효가 그대로 가고(2021다271947), 지급 거절만으로 회사의 시효 항변이 권리남용이 되지는 않는다(2016다218713). 반대로 회사가 추가 확인 뒤 결과에 따라 지급하겠다고 회신했다면 회신 때까지 최고의 효력이 계속된다고 본 판례(2010다53198)가 있고, 분쟁조정 신청은 시효를 중단시킨다(금감원 제2021-14호).

지급 기한도 함께 본다. 서류 접수일부터 3영업일 안에 지급하는 것이 원칙이고, 조사로 이를 넘길 것이 명백하면 회사는 사유 · 지급예정일 · 가지급제도를 즉시 알려야 하며 지급예정일은 약관이 든 예외가 아니면 접수일부터 30영업일 안에서 정한다(제8조 제1항 · 제2항). 추가 조사 중이면 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50%를 가지급받을 수 있다(제4항).

청구 서류의 뼈대는 표준약관 제7조다 — 회사 양식 청구서, 사고증명서(진단서 등), 신분증(대리 청구면 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 전자적 수단의 의사 확인), 그 밖에 수령에 필요한 서류. 사고증명서는 의료법 제3조의 국내 병 · 의원 또는 국외 의료기관이 발급한 것이어야 한다. 부지급 대응에서는 여기에 사유별 반박 자료를 더한다.

자료는 날짜순 한 장 표로 정리해 두면 재심사 · 분쟁조정 어디에서나 그대로 쓸 수 있다. 계약일 · 보장개시일 · 검사일 · 결과보고일 · 진단서 발급일 · 청구일 · 통보일 · 재심사 회신일을 한 줄에 적는다.

• 공통 — 보험증권, 가입 시점 약관(정의 조항 · 별표), 청구서 사본, 부지급 통보서
• 진단확정 다툼 — 병리결과지 · 영상 판독지 · 검사 결과지 원문, 주치의 소견서(진단 근거 명시)
• 코드 다툼 — 진단서(주 · 부진단 코드), 별표 코드 목록과의 대조표, KCD 차수
• 기간 다툼 — 계약 · 책임개시 · 부활 · 갱신일, 검체 채취일 · 결과보고일
• 고지의무 다툼 — 청약서 · 녹취, 가입 전 진료기록 · 검진 결과, 해지 통지서
• 의료자문 다툼 — 자문 원문, 주치의 반박 소견, 제3자 판정 요청서

아래는 이 글에서 인용한 판단을 축별로 모은 것이다. 모두 그 사건 약관의 문언과 사실관계에 묶인 판단이라, 가입한 약관의 문구가 다르면 결론이 갈린다. 개별 사안이 지급 대상인지는 가입 약관과 의료 기록을 함께 봐야 정해진다.

특히 2016년 이전 결정례는 그 뒤 표준약관 · 판례와 방향이 다를 수 있다. 결정례를 재심사 · 분쟁조정 자료로 쓸 때는 그 사건 약관의 문언(진단확정 조항 · 별표 · 기준 KCD 차수)이 내 약관과 같은지를 먼저 대조하고, 같은 담보에서 반대 방향의 결정이 있는지도 함께 확인한다.

• 진단 주체 · 방법 — 병리 결과를 토대로 한 임상의 진단은 인정(제2019-5호 · 2017다256828), 병리와 다른 진단서는 불인정(2020다234538), 병리상 양성이면 암 아님(2018다203395)
• 영상 · 추정 — 영상 소견과 조직검사 권유만으로는 암 진단확정 아님(제2013-26호), 무증상 소혈관 병변은 뇌경색 진단확정 아님(제2011-53호)
• 코드 · 분류 — 별표 안 코드면 부진단 · 경중 무관(제2015-12호), 별표 밖 코드는 임상 소견으로 못 바꿈(제2011-46호), 가입 당시 KCD 차수 우선(제2012-14호), 다의적이면 작성자 불이익(2009다60305)
• 기간 — 책임개시 전 진단 무효 조항 유효(97다50091), 부활 때 감액기간 재적용 부당(제2016-13호), 진단확정일은 약관이 열거한 검사로(제2010-55호 · 제2011-39호)
• 고지의무 — 인과관계 부존재 증명은 계약자 측(2024다272941), 별개 부위 · 별개 질병이면 지급(제2012-17호), 경과관찰 소견 미고지는 위반 아님(2009다103349 · 제2013-4호)
• 시효 — 원칙 사고 발생 시(2000다31168), 청구만으로 중단 안 됨(2021다271947), 분쟁조정 신청은 중단(제2021-14호)