사마귀 제거를 수술비로 청구하셔서 어떻게 보나 싶습니다

목적은 담당자가 정하는 게 아니라 진단명과 기록으로 확인합니다. 상병이 붙어 있는지, 증상이나 병변에 대한 기재가 있는지, 처치 사유가 적혀 있는지를 보세요. 그다음에 그 약관의 면책 조항 문구가 미용 목적을 어떻게 특정하고 있는지 대조하시고요. 제거 개수나 부위만으로 목적을 추정하시면 안 됩니다.

사마귀 제거가 수술비 담보의 수술인지는 두 관문을 따로 통과해야 해요. 첫 관문은 수술의 정의예요. 정의형 약관은 "의사가 치료를 직접 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것"으로 정하고 흡인, 천자, 신경차단은 빼요. 금감원도 수술비는 절단·절제 등 조작이 있어야 한다고 안내했고요. 결정례의 판단 틀은 외형이 아니라 실질이에요. 금감원 분쟁조정 결정례(창상봉합술 사안)는 괴사 조직을 잘라내는 변연절제가 포함된 봉합은 절제 조작이 있어 수술이지만 단순 봉합은 아니라고 갈랐고, 제2021-15호는 카테터로 유착을 박리한 시술을 물리적 조작으로 봐 수술로 인정했어요. 열거형이면 제2012-3호처럼 표의 항목 문언으로 종수가 정해지고요. 둘째 관문이 면책이에요. 치료 목적인지 외모개선 목적인지는 담당자가 정하는 게 아니라 진단명 코드, 병변 기재, 처치 사유로 확인하고, 표준약관은 보상하지 않는 사항을 확대 해석하지 않고 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석한다고 정해요. 면책 조항이 어떤 시술을 어떤 문구로 특정했는지 읽고 그 문구에 이 시술이 드는지를 봐야지, 개수나 부위로 목적을 추정하면 안 돼요. 시술기록지의 조작 내용, 세부산정내역서의 수술료 항목과 심평원 코드, 약관의 수술 정의 조항과 면책 조항 문구를 나란히 놓고 보시면 돼요.

사마귀는 제거 방법에 따라 수술 정의와의 거리가 크게 달라지는 처치라, 시술기록에서 방법 한 줄을 먼저 찾는 게 출발점입니다. 액체질소로 얼리는 냉동치료, 레이저나 전기로 태우는 소작, 조직을 잘라내는 절제가 모두 사마귀 제거로 불리지만, 정의형 약관의 수술은 의료기구로 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것입니다. 금감원 분쟁조정 제2021-15호가 쓴 잣대도 이름이 아니라 물리적 조작이 있었는지였습니다. 여러 개를 한 번에 없앴다면 횟수 문제가 따로 생깁니다. 같은 날 여러 병변을 처치했을 때 1회로 볼지 병변마다 볼지는 약관의 수술 횟수 조항 문언으로 정해지니, 개수로 금액을 가늠하지 말고 그 조항부터 옮겨 적으세요. 기록의 설명력도 더 중요해졌습니다. 금감원과 건강보험심사평가원이 2026년 9월 실손 · 자동차보험의 과잉진료 이상징후에 공동 대응하는 업무협약을 맺었으니, 시술 개수 · 부위 · 방법이 진료기록으로 설명되는지가 심사의 기본 재료가 됩니다. 외모개선(미용) 목적 면책은 그다음에 진단명과 병변 기재로 가르면 됩니다. 시술기록지의 제거 방법과 병변 수, 세부산정내역서의 수술료 · 처치료 구분, 약관의 수술 정의 · 횟수 조항 · 면책 문구를 한 장에 나란히 놓고 보세요.