D코드로 나왔는데 병리 소견은 달라 보여서 당황했어요

병리보고서에 최종 진단 항목과 별도로 담당의 코멘트가 붙어 있진 않던가요? 거기서 갈리는 경우가 있습니다.

읽어서 판단하려 하지 마시고 질문으로 바꾸시는 게 안전합니다. 병리보고서 원본과 진단서를 나란히 두고 "이 기재와 이 문구가 다르게 읽히는데 확인 부탁드린다"는 요청을 발급 의사께 드리는 선까지가 저희 자리예요. 해석은 회신으로 받으시면 됩니다.

진단서의 D코드와 병리보고서 문장이 다르게 읽히는 건 드문 일이 아니에요. 대장 병변에서 임상의는 C코드를, 병리는 D코드를 쓰는 식으로 두 문서가 엇갈리는 사례가 알려져 있어서, 당황하기보다 어느 문서의 어느 칸을 약관에 대응시킬지 정리하는 게 먼저입니다. 병리보고서에서는 최종 진단명과 조직형, 침윤 깊이 기재를 보세요. 대장이라면 상피층에만 있는지, 점막고유층·점막근층까지인지, 점막하층을 넘었는지가 분류를 가릅니다. 약관 쪽에서는 별표의 제자리암(제자리의 신생물, D00~D09 계열) 분류표와 악성신생물 분류표, 그리고 대장점막내암을 따로 정의한 조항이 있는지를 확인하세요. 대장점막내암을 별도 정의·별도 담보로 두는 약관이 있어요. 판례는 이 엇갈림을 약관 문언으로 풀었어요. 대법원 2009다60305 판결은 약관이 한국표준질병사인분류만 인용한 사안에서 점막내 암종을 상피내암이 아니라 암으로 봤고, 작성자 불이익 원칙(약관 뜻이 여러 가지로 읽히면 작성한 회사에 불리하게 해석하는 원칙)을 적용했어요. 2017다256828 판결은 1cm 미만 직장 유암종을 같은 원칙으로 암으로 보면서, 병리 보고서를 토대로 임상의가 C코드를 붙인 진단서면 병리학적 진단 요건을 채운다고 했고, 2017다285109 판결은 약관이 인용한 KCD 판 기준으로 직장 신경내분비종양을 악성신생물로 봤습니다. 다만 약관이 다른 분류 기준이나 별도 정의를 두면 결론이 달라질 수 있어요. 그러니 해석은 하지 마시고 질문으로 바꾸세요. 병리보고서 원본과 진단서를 나란히 놓고, 발급 의사께 '보고서의 이 기재와 진단서의 이 코드가 어떤 근거로 부여됐는지 확인 부탁드린다'고 서면으로 요청하시면 됩니다. 가입 약관 별표 사본과 약관이 인용하는 KCD 차수도 함께 준비해 두세요.