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표준약관해외여행 실손의료보험 표준약관2026-05-06 개정

붙임5 국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 질병의료비 <신설 2021.7.1., 2026.5.6.>

해외여행 중 발생한 질병의 국내 급여 의료비 가운데 보상하지 않는 사유를 정한 표 — 제4조(보상하지 않는 사항) (2) 국내(급여)가 "붙임5에 따른다"고 가리키며, 붙임4(상해)와 달리 한국표준질병사인분류 코드로 제외 질병을 정하는 ② 가 있다

이 조문을 찾는 말해외여행 실손 질병 보상 안 되는 경우 국내여행자보험 정신과 치료 F코드 실손해외여행 실손 불임 시술 2년 제외여행자보험 선천성 뇌질환 태아 가입실손 요실금 보상 안 되나여행자보험 HIV 치료비 면책실손 성장호르몬 전액본인부담 제외해외여행 실손 자의적 입원 면책

조문 원문

보장종목보상하지 않는 사항
(2) 질병급여① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비 ② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99). 다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상하며, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 정신발달장애(F80∼F89)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비도 18세까지 보상합니다. 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98) 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비. 다만, ’21.7월 이후 체결된 계약을 같은회사의 보험상품으로 전환하거나 재가입한 경우에는 종전 계약을 연장하는 것으로 보아 보험가입일을 적용합니다. 3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(O00∼O99)로 발생한 의료비. 다만, 보험가입일이 건강보험 임신출산 진료비 지급신청서(「임신출산 진료비 지급 등에 관한 기준」 별지 제1호서식)상 요양기관이 기재한 분만예정일로부터 280일 이전인 경우에는 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(O00∼O99)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 일부 본인부담금에 해당하는 의료비를 보상합니다. 다만, ’26.5.6. 이후 체결된 계약을 같은 회사의 보험상품으로 전환하거나 재가입한 경우에는 종전 계약을 연장하는 것으로 보아 종전 계약의 보험가입일 기준으로 보상여부를 판단합니다. 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상합니다. 5. 요실금(N39.3, N39.4, R32) ③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) 2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 3. 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금 4. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)질병급여 제1항 및 제3항부터 제8항에 따라 보상합니다. 5. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다) 6. 간병비 <신설 2026.5.6.> 7. 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 발생한 급여의료비 중 「국민건강보험법 시행규칙」 제16조 및 별표6에 따라 요양급여비용의 본인부담률이 100분의100(전액본인부담)인 의료비 및 「의료급여법 시행령」 제13조 및 별표1에 따라 의료급여비용의 본인부담률이 100분의 100(전액본인부담)인 의료비 <신설 2026.5.6.>

출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (2026-08-28 개정본) — 금융감독원 게시. 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다. 표 안의 계산식 · 배치는 원문 서식과 다를 수 있습니다.

풀이

  • 1① 사유로 인한 면책 5가지 — 1. 피보험자의 고의 자해(심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였음이 증명되면 보상), 2. 보험수익자의 고의(일부 수익자면 다른 수익자 몫은 지급), 3. 계약자의 고의, 4. 정당한 이유 없이 입원 중 의사 지시를 따르지 않거나 통원 가능하다는데 자의적으로 입원한 입원의료비, 5. 정당한 이유 없이 통원 중 의사 지시를 따르지 않아 생긴 통원의료비. 상해의 붙임4 에 있던 임신 · 출산 · 전쟁 항목은 질병에서는 ② 로 옮겨지거나 없다.
  • 2② 질병 코드에 따른 제외 5가지 — 1. 정신 및 행동장애(F04~F99), 다만 F04~F09 · F20~F29 · F30~F39 · F40~F48 · F51 · F90~F98 치료의 요양급여 의료비는 보상하고, 가입 당시 태아였으면 정신발달장애(F80~F89)의 요양급여 의료비도 18세까지 보상. 2. 여성생식기 비염증성 장애로 인한 습관성 유산 · 불임 · 인공수정 관련 합병증(N96~N98) 의료비 중 전액본인부담금과 보험가입일부터 2년 이내에 발생한 의료비(2021-07 이후 계약의 전환 · 재가입은 종전 가입일 적용). 3. 임신 · 출산(제왕절개 포함) · 산후기(O00~O99) — 가입일이 분만예정일부터 280일 이전이면 일부본인부담금은 보상, 2026-05-06 이후 계약의 전환 · 재가입은 종전 가입일 기준. 4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04), 가입 당시 태아였으면 보상. 5. 요실금(N39.3 · N39.4 · R32).
  • 3③ 급여의료비 중 제외 7가지 — 1. 국민건강보험 본인부담금 상한제로 환급 가능한 금액, 2. 의료급여법 본인부담금 보상제 · 상한제로 환급 가능한 금액, 3. 성장호르몬제 투여 비용의 전액본인부담금, 4. 산재보험에서 보상받는 의료비(산재 요양급여 산정기준에 따른 실제 본인부담 의료비는 붙임3 의 해당 항에 따라 보상), 5. HIV 감염 치료비(의료인의 진료 · 치료 중 혈액에 의한 감염이 진료기록으로 객관적으로 확인되면 보상), 6. 간병비(2026-05-06 신설), 7. 통원(외래 · 처방조제) 급여의료비 중 본인부담률 100분의 100인 전액본인부담 의료비(2026-05-06 신설).
  • 4읽는 법 — 이 표는 국내 급여만 다룬다. 해외 치료의 질병 면책은 제4조 (2) 해외 항목(비만 · 직장 · 항문질환 · 일상생활에 지장 없는 질환 등이 더 있다)이 따로 정하고, 국내 비급여는 제4조의2 에 따라 기본형에서 보상하지 않는다. ② 의 "다만 … 요양급여에 해당하는 의료비는 보상"은 급여 부분만 열어 주는 것이므로 같은 코드의 비급여는 이 표 밖이다.

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1정신 및 행동장애의 급여 예외. F04~F99 는 원칙 제외이지만 열거된 코드(F04~F09 · F20~F29 · F30~F39 · F40~F48 · F51 · F90~F98)의 요양급여 의료비는 보상하므로, 진단서의 주상병 코드가 어느 구간인지와 청구 항목이 급여인지가 결과를 가른다. 코드가 경계에 걸리거나 상병이 여러 개면 무엇이 주상병인지 진료기록으로 확인한다.
  • 2선천성 뇌질환의 범위. 표는 Q00~Q04 를 제외하되 가입 당시 태아였으면 보상한다. 금감원 분쟁조정 제2010-83호는 아놀드-키아리 증후군을 면책 대상인 선천성 뇌질환이 아니라고 봤다. 진단 코드가 Q00~Q04 에 드는지, 증상이 언제 발현됐는지가 서류다.
  • 3고의 자해와 정신질환. 대법원 2005다49713 은 정신적 공황 상태의 투신을 고의로 자신을 해친 경우가 아니라고, 2006다55005 는 정신질환 상태 단서의 해석을, 2015다5378 은 자살과 별도의 정신질환 면책조항의 효력을 다뤘다. 금감원 분쟁조정 제2021-17호는 정신질환 상태의 자살 3건 중 2건을 인정했다. ① 1.의 단서는 "증명된 경우"라 정신과 진료기록 · 사고 경위 자료가 관건이다.
  • 4본인부담금 상한제 환급금. ③ 1.은 환급이 "가능한" 금액을 빼므로 아직 환급받지 않은 금액도 제외된다. 금감원 분쟁조정 제2010-69호는 건보 본인부담상한 환급금을 실손 지급 대상에서 제외했다. 임신 · 출산의 280일 단서와 2년 이내 불임 의료비 제외는 가입일 · 분만예정일 · 전환 · 재가입 시점이 서류다.

자주 묻는 질문

Q. 여행 중 생긴 우울증 · 불안장애를 귀국 후 치료받으면 여행자보험 국내 실손이 되나요?
붙임5 ② 1.은 정신 및 행동장애(F04~F99) 의료비를 보상하지 않되, F04~F09 · F20~F29 · F30~F39 · F40~F48 · F51 · F90~F98 과 관련한 치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여 의료비는 보상한다고 정합니다. 우울증 · 불안장애가 어느 코드로 진단됐는지와 청구 항목이 급여인지가 문언상 기준이며, 비급여는 제4조의2에 따라 기본형에서 보상하지 않습니다. 그 질병이 해외여행 중 발생한 것인지는 제3조 문언으로 따로 봅니다.
Q. 불임 치료비는 해외여행 실손에서 언제부터 보상되나요?
붙임5 ② 2.는 습관성 유산 · 불임 · 인공수정 관련 합병증(N96~N98)으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금과 보험가입일부터 2년 이내에 발생한 의료비를 보상하지 않는다고 정합니다. 2021-07월 이후 체결된 계약을 같은 회사 상품으로 전환 · 재가입한 경우에는 종전 계약을 연장한 것으로 보아 종전 가입일을 적용합니다. 이 표는 급여 의료비만 다루므로 비급여 시술비는 별개입니다.
Q. 태어날 때부터 있던 뇌질환도 여행자보험 국내 실손에서 제외되나요?
붙임5 ② 4.는 선천성 뇌질환(Q00~Q04)의 의료비를 보상하지 않되, 피보험자가 보험가입 당시 태아인 경우에는 보상한다고 정합니다. 진단 코드가 Q00~Q04 에 드는지가 기준이며, 금감원 분쟁조정에서는 아놀드-키아리 증후군을 이 면책 대상인 선천성 뇌질환이 아니라고 본 사례가 있습니다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

근거 · 원문

이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.