자문 소견서 전문이랑 근거자료를 달라고 해도 되는 건가요

요청 자체는 하실 수 있습니다. 서면으로 "심사에 활용된 의료자문 소견서 전문과 자문의에게 제공된 자료 목록"을 특정해서 청구하시고, 회신 기한을 함께 적어두세요. 거절 회신이 오면 그 회신문도 보관하시고요. 다음 단계에서 무엇을 못 받았는지 보여주는 자료가 됩니다.

다만 전문을 받는다고 쟁점이 바로 좁혀지진 않는 경우도 많습니다. 소견서가 짧은 문장 몇 개로만 되어 있으면 오히려 다툴 지점이 흐려지기도 해요. 그래서 전문 요청과 함께 "어느 자료를 근거로 그렇게 보았는지"를 묻는 질문을 같이 넣는 편이 실질적입니다. 자료 목록이 답을 대신해주는 경우가 있어요.

자문서 전문을 달라는 요청은 근거가 있는 요청이라 말을 꺼내도 되는 것 같아요. 의료자문(보험사가 제3의 의사에게 기록을 보내 의학적 판단을 받는 절차)은 표준약관에 절차로 따로 없고, 회사가 지급사유 조사를 위해 서면 조사요청 동의를 받아 기록을 넘기는 근거만 있어요. 부지급(청구한 보험금을 지급하지 않기로 한 결정) 통보도 어느 조문의 어느 요건이 안 됐는지가 적혀야 다툴 대상이 정해져요. 열람의 근거는 두 갈래예요. 질병 · 상해보험 표준약관은 분쟁조정 과정에서 계약자가 회사가 기록 · 유지 · 관리하는 자료의 열람(사본 제공 포함)을 요구할 수 있다고 정하고, 보험업법은 손해사정서를 계약자와 청구권자에게 내어 주고 중요 내용을 알리도록 해요. 자문 소견이 사정서에 인용됐다면 그 교부 범위에 들어가고요. 자문 소견의 무게는 결정례가 정해 뒀어요. 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 주치의 진단을 보험사 의료자문이 대체하지 못한다고 봤어요. 서면으로 자문 소견 전문, 자문의 소속 · 전문과목, 검토 자료 목록, 부지급 근거 조문을 회신 기한과 함께 청구하고, 거절되면 분쟁조정 신청과 함께 열람을 요구하세요. 주치의와 갈리면 표준약관의 제3자 판정이 다음 절차예요.