보험사 의료자문이 진단서 코드와 다른 결론을 내서 부담돼요

어느 쪽이 더 단단한지를 손사가 고를 일은 아니라고 봅니다. 확인하실 건 자문이 무엇을 자료로 봤는가예요. 병리보고서 원본을 봤는지, 진단서와 영상 판독지만 봤는지에 따라 결론의 무게가 달라집니다. 자문 회신서에 검토 자료 목록과 판단 근거가 적혀 있는지 확인하시고, 병리 원본이 빠져 있으면 그 자료를 넣어 재검토를 요청하는 게 순서일 수 있어요. 고객께는 절차 설명까지만 하시는 게 안전합니다.

고객이 왜 다른 사람이 판단하냐고 물으시면 의료자문(보험사가 제3의 의사에게 진료기록을 보내 의학적 의견을 구하는 절차)이 무엇이고 무엇이 아닌지부터 설명드리면 돼요. 자문의는 보통 환자를 직접 보지 않고 기록으로 판단하고, 표준약관에 의료자문이라는 절차가 따로 적혀 있지는 않아요. 회사가 지급사유를 조사하고 확인하는 과정의 하나일 뿐, 그 결과가 곧 약관상 판정은 아니라는 뜻입니다. 어느 쪽이 단단한지는 근거 자료로 가려져요. 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 주치의 진단을 보험회사 의료자문이 대체하지 못한다고 짚었고, 제2016-21호는 주치의와 금감원 자문의, 보험사 1차 자문의가 같은 방향이던 사안에서 2차 자문으로 결론을 뒤집으려 한 것을 받아들이지 않았어요. 대법원 91다39368 판결은 상반된 감정이 여럿이면 논리와 경험칙에 반하지 않는 한 그중 하나를 채택할 수 있다고 봤고요. 결국 어느 소견이 더 많은 객관 자료에 기대는지가 판단축입니다. 그래서 할 일은 대조예요. 자문 회신서 원문을 서면으로 요청해 자문의의 전문과목, 검토 자료 목록, 판단 근거를 확인하고, 주치의 진단의 근거 검사와 나란히 놓으세요. 자문이 병리보고서나 영상 원본 없이 요약만 봤다면 그 자료를 넣어 재검토를 요청할 근거가 됩니다. 주치의에게는 자문 소견의 어느 부분에 동의하지 않는지와 근거 검사를 적은 소견서를 부탁하시고요. 그래도 갈리면 질병·상해보험 표준약관의 제3자 판정 조항이 있어요. 양쪽이 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 함께 정하고 비용은 회사가 부담합니다.