실손 세대별로 도수치료가 어느 특약에서 나가는지 정리가 안 돼요

세대는 최초 가입 시기로 봐요. 증권의 계약일이 기준이고, 금융위가 세대 경계를 판매 시기로 발표해 뒀으니 그 표에 대입하면 됩니다. 상품명에 세대가 적혀 있진 않아요.

금융위원회가 4세대 출시 때 낸 자료에 세대 경계가 판매 시기로 정리돼 있어요. 1세대는 그 표 기준으로 가장 이른 시기, 2세대, 3세대, 4세대 순으로 판매 기간이 나뉘고, 이번 신규상품은 표준약관이 기본형에 특별약관 두 개를 붙인 구조로 개정되면서 나온 거예요. 증권의 계약일을 그 표에 대입하면 세대가 나옵니다. 도수치료가 어디서 나가는지는 세대마다 달라요. 3세대는 도수치료와 체외충격파와 증식치료를 묶은 특약, 비급여 주사제 특약, 비급여 MRI 특약 세 개가 따로 있고 특약 자기부담이 30%에 횟수와 연간 한도가 있습니다(금융위 발표 기준). 4세대는 주계약이 급여, 특약이 비급여로 나뉘고 자기부담이 급여 20%, 비급여 30%예요. 신규상품 표준약관은 기본형(급여)에 특별약관1(중증 비급여, 3대 비급여 포함)과 특별약관2(비중증 비급여)를 두고, 특별약관2의 자기부담이 50%로 돼 있어요. 근골격계 이학요법치료와 체외충격파와 주사료가 3대 비급여로 묶여 특별약관1 쪽에 있어요. 30이니 50이니 하는 숫자는 이렇게 세대와 특약에 따라 다른 겁니다. 갱신형이라 헷갈린다는 건 재가입 조항 얘기예요. 갱신은 보험료만 다시 정하는 거고, 재가입(보장내용 변경)은 약관 자체가 그 시점의 표준약관으로 바뀌는 거예요. 2세대 후기는 15년, 3세대 15년, 4세대 5년 주기로 재가입이 있고, 표준약관은 재가입 시 회사가 거절하지 못하고 변경주기 종료 전 두 번 이상 안내하며 의사 확인이 안 되면 직전 조건으로 자동 연장된다고 정해 뒀어요. 그래서 계약일이 3세대 시기여도 재가입을 거쳤으면 지금 약관은 다를 수 있습니다. 고객에게 답하실 땐 증권의 계약일, 특약 목록, 재가입 여부 세 가지를 먼저 받으세요. 그걸로 세대와 적용 약관이 정해지고, 그다음에 도수치료가 어느 특약의 어느 한도인지 약관 표에서 찾으면 됩니다.

세대 구분보다 실무에서 더 자주 틀리는 건 도수치료 진료일이에요. 도수치료가 관리급여로 편입되면 같은 치료라도 진료일에 따라 급여로 찍히는지 비급여로 찍히는지가 갈려서, 계산서의 급여 비급여 칸을 봐야 해요. 세대만 맞춰도 계산서 안 보면 틀립니다.