판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

자보 과실상계로 못 받은 의료비의 실손 지급 범위

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2020-9호2020. 10. 29

한 줄 결론일부 기각 — 과실상계된 의료비의 40% 해당액(입원 1,818,650원 · 통원 44,426원)을 초과하는 청구 부분을 기각.

실무 포인트자보 사고 후 실손 청구는 과실상계분에 약관상 비급여 · 비건보 비율을 적용해 계산된다. 통상 비율을 그대로 쓰지 않는다.

보상 결과 · 실손 · 자동차대인 · 일부만 받음

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쟁점

자동차보험(공제)이 병원에 치료비를 냈지만 합의금에서 본인 과실 20%분을 공제한 경우, 그 금액을 실손 특약에서 90%로 받을 수 있는가.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

1신청인은 2012. 1. 5. 생명보험사와 보험계약을 맺으며 실손의료비특약(갱신형, 종합입원형 · 종합통원형)을 붙였다. 특약 제4조는 “자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비”를 면책으로 하되 “본인부담의료비는 제3조에 따라 보상”한다고 정했다. 제3조 제1항은 건보 요양급여 본인부담금과 비급여 합계의 90%를, 제4항은 “국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함)”에는 본인이 실제 부담한 금액의 40%를 보상한다고 정했다.
22017. 8. 5. 지인이 운전하는 렌터카 조수석에 타고 가다 다른 차와 충돌해 제1요추 방출성 골절 등을 입었다. 렌터카 공제조합과 상대 차량 보험사가 의료비 27,127,130원을 병원에 지급한 뒤, 합의금을 주면서 신청인 과실비율 20%에 해당하는 5,425,420원을 공제했다.
3신청인은 이 5,425,420원의 90%를 청구했고, 보험사는 입원의료비(4,546,624원)는 40%, 통원의료비(878,796원)는 항목별 공제금액을 뺀 금액의 40%만 지급한다고 다퉜다.

위원회의 판단

1면책사유의 “자동차보험(공제 포함)”은 대인배상Ⅰ · Ⅱ(책임보험)인지 자기신체사고 · 무보험차상해(상해보험)인지를 불문하고, 자동차사고 의료비가 보상되어 실손과 중복될 상황이면 모두 해당한다. 이 면책은 자보 · 산재에서 보상되는 부분을 중복 보상하지 않겠다는 뜻이다. 실손의료보험은 인보험(상해 · 질병보험)이어서 피보험이익이 없고 보험자대위가 원칙적으로 금지되며 보험수익자가 청구하므로, 면책조항이 없더라도 이득금지원칙에 따라 당연히 면책된다고 볼 수는 없다.
2자보에서 보상되지 않은 본인부담의료비(과실비율 공제분, 한도 초과분 등)는 중복 보상되는 부분이 아니므로 제3조에 따라 보상한다. 문제는 제3조 제1항(90%)과 제4항(40%) 중 어느 쪽을 적용하느냐다.
3신청인은 이 자동차사고와 관련해 국민건강보험법의 요양급여 절차를 거친 사실이 확인되지 않으므로 40% 보상조항이 적용된다. “국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우”는 급여 제한 · 정지 사유로 법률이 급여를 배제한 경우를, “요양급여 절차를 거치지 아니한 경우”는 급여를 받을 수 있는데도 그 절차를 거치지 않은 경우를 뜻하고, 신청인은 후자에 해당한다. 통원도 같다.

결론

일부 기각 — 과실상계된 의료비의 40% 해당액(입원 1,818,650원 · 통원 44,426원)을 초과하는 청구 부분을 기각.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

자보 사고 후 실손 청구는 과실상계분에 90%가 아니라 “건보 미적용 40%” 조항을 적용해 계산된다. 자보 진료는 건보 요양급여 절차를 거치지 않기 때문이다. 상조회가 대신 낸 치료비를 40% 대상으로 본 제2010-69호와 같은 구조다.
실손의 자보 · 산재 면책은 “보상받는 의료비”에 한하고, 본인부담분은 살아 있다. 청구를 아예 포기하지 않되 금액 기대치를 조정하는 것이 실무 포인트다.
이 사건은 2012년 가입 특약(당시 약관) 기준이다. 실손 세대별로 자보 · 산재 관련 조항과 비율이 다르므로 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 실손의료비특약 제3조(담보종목별 보장내용) 제1항 · 제4항 · 제4조(보상하지 않는 사항) 제3항 제9호 · 상법 제729조 · 제737조 · 제739조의2 · 제739조의3 · 국민건강보험법 제53조 · 제54조 · 의료급여법 제15조 · 제17조

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2020-9호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.