체외충격파 분쟁조정기준 12회 넘으면 무조건 안 되나요

절대 한도는 아니에요. 기준 자체가 원칙 인정 범위를 정한 거고 초과분은 특수 사정이 있을 때 추가 검토한다는 구조예요. 금감원 보도자료에 나와 있으니 원문부터 읽어 보세요.

예외가 있다고 해도 한방병원 병행이 걸릴 거예요. 기준에 중증이라는 이유만으로 요양이나 한방병원에서 반복 치료하는 경우는 추가 검토에서 빠질 수 있다는 단서가 있어서요. 어디서 어떤 치료를 받고 있는지부터 정리하셔야 합니다.

금감원이 발표한 체외충격파 치료 분쟁조정기준은 7개 부위 질환에 대해 연간 12회(부위당 6회, 주 1회) 이내이고 금기증이 없으면 치료 필요성을 원칙적으로 인정하고, 초과분은 특수한 사정이 있을 때만 추가 검토한다는 내용이에요. 그러니 12회는 "여기까지는 다투지 않는다"는 선이지 "넘으면 무조건 안 된다"는 선이 아닙니다. 다만 넘은 부분은 인정이 기본이 아니라 검토가 기본이라, 증명 부담이 청구인 쪽으로 옮겨 오는 셈이에요. 그래서 기록이 없으면 다투기 어려운 편이에요. 특수 사정으로 뭘 보여야 하는지는 기준 원문과 실손 분쟁 결정례를 같이 보면 방향이 나와요. 진단의 객관적 근거(초음파나 방사선에서 석회 확인), 앞선 회차의 치료효과 평가(통증 점수, 가동범위 변화), 다른 치료(약물, 물리치료)를 먼저 했는지, 그리고 추가 치료의 계획(회차, 간격, 목표)이 진료 기록에 있어야 합니다. 도수치료 결정례(제2016-12호)가 지적한 것도 결국 이 기록이었어요. 한방 병행은 앞 답변대로 분리해서 정리하세요. 체외충격파는 정형외과에서 석회성 건염 치료로, 한방은 별개 증상으로 받는다는 게 기록으로 구분돼야 그 단서에 안 걸립니다. 그리고 세대별로 체외충격파가 어느 특약에 있는지도 보세요. 3세대는 도수 체외충격파 증식치료 특약이 따로 있고 연간 한도와 횟수 제한이 있어요. 신규상품은 3대 비급여로 묶여 특별약관1에 있습니다. 거절 사유가 분쟁조정기준인지 특약 한도인지 사유서로 확인하세요. 순서는 부지급 사유서 서면 요구, 정형외과에서 영상 소견과 회차별 평가가 적힌 기록과 추가 치료 계획 소견서 발급, 한방 치료 내역 분리 정리, 재심사 요청이에요. 초과분이 인정될지는 그 기록과 기준을 대조해 볼 일이라 여기서 판단은 못 해요.

기준 시행일 전 치료분은 그 기준으로 자르면 안 된다고 다투는 분들도 있던데 그건 별개 얘기고ㅋㅋ 일단 사유서에 적용 기준이 뭔지 적혀 있는지부터 보세요.