판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

어깨 석회성 건염의 체외충격파 시술, 약관이 결석의 부위 · 정의를 두지 않았으면 "충격파에 의한 체내 결석 파쇄술"(2종 수술)로 인정

금융감독원 분쟁조정 제2009-31호2009. 10. 05

한 줄 결론인용 — 보험회사는 충격파에 의한 체내결석 파쇄술에 대한 수술급여금을 지급할 책임이 있다.

쟁점

우측 견관절 석회성 건염으로 체외충격파 시술을 3회 받은 피보험자에게 수술분류표 86번 "충격파에 의한 체내 결석 파쇄술"(2종)의 수술급여금이 지급되는가. 보험사는 결석은 비뇨기계의 돌이고 이 시술은 보존적 치료라고 했다.

1계약자 겸 피보험자(신청인)가 2004. 9. 20. 의료비보장특약이 붙은 보험에 가입했다. 특약 제11조는 질병 · 재해 치료를 직접 목적으로 수술을 받으면 수술분류표에 따라 수술급여금을 지급하고, 분류표 86번은 "충격파에 의한 체내 결석 파쇄술"을 2종 수술로 둔다.
22008. 11~12월 우측 견관절 석회성 건염(M75.3) 진단을 받고 어깨에 돌이 있다는 담당의의 권유로 체외충격파 시술을 3회(총 80만원) 받았다. 2종 수술급여금 160만원을 청구했으나 12. 19. 거절됐다.
3보험회사는 분류표의 결석은 비뇨기계에서 생기는 돌을 뜻하고 이 시술은 수술이 아니라 보존적 치료라고 주장했다.

1약관은 수술급여금 지급 기준을 "질병 또는 재해의 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때"로, 수술을 "치료를 직접 목적으로 하고 기구를 사용해서 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것으로 수술번호 1~88을 지칭하며 흡인 · 천자 등의 조치와 신경차단은 제외"로 정할 뿐, 결석의 발생 부위나 의학적 정의는 두지 않았다. 따라서 파쇄술의 대상인 결석을 비뇨기계 결석으로 한정할 약관상 근거를 찾기 어렵다.
2담당의의 의료자문 소견서(2009. 2. 17.)는 견관절 석회성 건염이 체내 결석의 범주에 든다고 했고, 보험회사가 낸 의료심사 회신서(2009. 1. 13.)도 석회 침착은 넓은 범위에서 결석의 일부로 생각될 수 있다고 적었다.
3약관은 일반인의 관점에서 해석해야 하는데 의사들도 석회침착을 결석과 혼용하고, 치료 방법(분쇄) 면에서도 석회성 건염이 결석과 같으므로 일반인이 석회침착을 결석과 다른 것으로 해석하기 어렵다.
4분류표가 이 파쇄술을 2종 수술로 규정하고 있고 수술 정의에 비추어 보존적 치료인지는 수술 해당 여부 판단의 고려 대상이 아니다. 오히려 분류표는 이 파쇄술을 시술 개시일부터 60일간 1회 급여로 제한해 근치적 치료술이 아니라는 점을 약관 스스로 전제한다.

인용 — 보험회사는 충격파에 의한 체내결석 파쇄술에 대한 수술급여금을 지급할 책임이 있다.

열거형 수술분류표 항목의 해석은 약관 문언에서 출발한다. 약관이 부위 · 정의를 두지 않았으면 보험회사가 나중에 "비뇨기계에 한한다"고 좁혀 읽을 수 없다는 판단이며, 보험회사 자체 의료심사 회신이 청구인에게 유리하게 쓰였다.
다만 2년 뒤 제2011-33호는 어깨 석회성 건염의 체외충격파치료(ESWT)가 결석을 깨는 쇄석술(ESWL)과 기전이 다르다며 반대로 판단했고, 2009-31호와는 사안이 다르다고 했다. 같은 쟁점이라도 제출된 의학 자료(파쇄인지 흡수 유도인지)와 약관 문언에 따라 결론이 갈린다.
"보존적 치료라서 수술이 아니다"라는 항변은 약관 수술 정의(기구 · 절단 · 적제 등의 조작)와 분류표 열거 여부로 판단하지, 근치 여부로 판단하지 않는다.
2009년 결정이라 당시 약관 기준이다. 지금 수술분류표와 체외충격파 관련 분쟁조정 기준은 문언이 다를 수 있다.