어깨 석회성 건염의 체외충격파 시술, 약관이 결석의 부위 · 정의를 두지 않았으면 "충격파에 의한 체내 결석 파쇄술"(2종 수술)로 인정
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2009-31호2009. 03. 24
한 줄 결론인용 — 보험회사는 충격파에 의한 체내결석 파쇄술에 대한 수술급여금을 지급할 책임이 있다.
실무 포인트열거형 수술분류표의 항목 해석은 약관 문언에서 출발한다. 다만 2년 뒤 제2011-33호는 체외충격파치료(ESWT)가 쇄석술과 기전이 다르다며 반대로 판단했다 — 같은 쟁점이라도 제출된 의학 자료와 약관 문언에 따라 결론이 갈린다. 당시 약관 기준.
보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급) · 청구 160만원
비슷한 사건의 결과: 수술비 보상 결과판
내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다
쟁점
우측 견관절 석회성 건염으로 체외충격파 시술을 3회 받은 피보험자에게 수술분류표 86번 "충격파에 의한 체내 결석 파쇄술"(2종)의 수술급여금이 지급되는가. 보험사는 결석은 비뇨기계의 돌이고 이 시술은 보존적 치료라고 했다.
사실관계
- 1계약자 겸 피보험자(신청인)가 2004. 9. 20. 의료비보장특약이 붙은 보험에 가입했다. 특약 제11조는 질병 · 재해 치료를 직접 목적으로 수술을 받으면 수술분류표에 따라 수술급여금을 지급하고, 분류표 86번은 "충격파에 의한 체내 결석 파쇄술"을 2종 수술로 둔다.
- 22008. 11~12월 우측 견관절 석회성 건염(M75.3) 진단을 받고 어깨에 돌이 있다는 담당의의 권유로 체외충격파 시술을 3회(총 80만원) 받았다. 2종 수술급여금 160만원을 청구했으나 12. 19. 거절됐다.
- 3보험회사는 분류표의 결석은 비뇨기계에서 생기는 돌을 뜻하고 이 시술은 수술이 아니라 보존적 치료라고 주장했다.
위원회의 판단
- 1약관은 수술급여금 지급 기준을 "질병 또는 재해의 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때"로, 수술을 "치료를 직접 목적으로 하고 기구를 사용해서 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것으로 수술번호 1~88을 지칭하며 흡인 · 천자 등의 조치와 신경차단은 제외"로 정할 뿐, 결석의 발생 부위나 의학적 정의는 두지 않았다. 따라서 파쇄술의 대상인 결석을 비뇨기계 결석으로 한정할 약관상 근거를 찾기 어렵다.
- 2담당의의 의료자문 소견서(2009. 2. 17.)는 견관절 석회성 건염이 체내 결석의 범주에 든다고 했고, 보험회사가 낸 의료심사 회신서(2009. 1. 13.)도 석회 침착은 넓은 범위에서 결석의 일부로 생각될 수 있다고 적었다.
- 3약관은 일반인의 관점에서 해석해야 하는데 의사들도 석회침착을 결석과 혼용하고, 치료 방법(분쇄) 면에서도 석회성 건염이 결석과 같으므로 일반인이 석회침착을 결석과 다른 것으로 해석하기 어렵다.
- 4분류표가 이 파쇄술을 2종 수술로 규정하고 있고 수술 정의에 비추어 보존적 치료인지는 수술 해당 여부 판단의 고려 대상이 아니다. 오히려 분류표는 이 파쇄술을 시술 개시일부터 60일간 1회 급여로 제한해 근치적 치료술이 아니라는 점을 약관 스스로 전제한다.
결론
인용 — 보험회사는 충격파에 의한 체내결석 파쇄술에 대한 수술급여금을 지급할 책임이 있다.
실무에서 보는 것
- 열거형 수술분류표 항목의 해석은 약관 문언에서 출발한다. 약관이 부위 · 정의를 두지 않았으면 보험회사가 나중에 "비뇨기계에 한한다"고 좁혀 읽을 수 없다는 판단이며, 보험회사 자체 의료심사 회신이 청구인에게 유리하게 쓰였다.
- 다만 2년 뒤 제2011-33호는 어깨 석회성 건염의 체외충격파치료(ESWT)가 결석을 깨는 쇄석술(ESWL)과 기전이 다르다며 반대로 판단했고, 2009-31호와는 사안이 다르다고 했다. 같은 쟁점이라도 제출된 의학 자료(파쇄인지 흡수 유도인지)와 약관 문언에 따라 결론이 갈린다.
- "보존적 치료라서 수술이 아니다"라는 항변은 약관 수술 정의(기구 · 절단 · 적제 등의 조작)와 분류표 열거 여부로 판단하지, 근치 여부로 판단하지 않는다.
- 2009년 결정이라 당시 약관 기준이다. 지금 수술분류표와 체외충격파 관련 분쟁조정 기준은 문언이 다를 수 있다.
근거 조문 · 참조 판례
- 당해 의료비보장특약 제11조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항 제3호 · 별표3 수술분류표 86번(충격파에 의한 체내 결석 파쇄술, 2종)
실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계
보험금 청구, 다음에 볼 것
이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.
다음 단계 · 6/6
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효
금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
- 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
- 얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
- 통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
- 심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
- 거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
- 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나
관련 판례 · 결정례
근거 · 원문
관련 용어
이 판례를 다룬 가이드
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.