자보에서 과실 떼고 받은 치료비 실손 청구가 되긴 하나요

아예 안 되는 건 아니에요. 자보에서 다 처리된 치료비를 또 받는 게 안 되는 거지, 과실상계로 본인이 떠안은 부분은 실손 청구 대상으로 검토되는 게 보통이에요. 다만 비율이 통상 급여 산식하고 달라서 거기서 다툼이 생깁니다.

이 쟁점은 금감원 분쟁조정 결정례가 하나 있어요. 자보에서 병원비를 내고 합의금에서 본인 과실분을 공제한 사안에서, 분조위는 자보로 보상된 의료비를 약관상 국민건강보험을 적용받지 못한 경우와 같이 취급해서 과실상계된 금액의 40%만 실손 지급 대상이라고 봤습니다(제2020-9호). 청구인은 통상 비율인 90%를 주장했는데 그게 받아들여지지 않은 거예요. 그러니 방향은 "과실상계분에 약관상 비건보 비율을 곱한 만큼"이고, 그 비율은 가입한 실손 약관의 해당 조항을 봐야 합니다. 말씀하신 문구도 정확히 보셔야 해요. 실손 표준약관 기본형은 비급여 의료비와, 그 비급여와 관련해 자동차보험이나 산재보험에서 발생한 본인부담의료비를 보상하지 않는다고 돼 있어요. 즉 자보 사고라서 통째로 빠지는 게 아니라 어느 항목이 급여인지 비급여인지, 어느 특약이 붙어 있는지로 갈립니다. 세대에 따라 이 구조가 다르니 증권의 가입일과 특약 목록부터 확인하세요. 서류는 자보 지급내역서(과실상계 금액이 적힌 것), 진료비 계산서와 세부산정내역, 그리고 실손 청구서예요. 세부산정내역이 있어야 급여와 비급여를 나눌 수 있습니다. 순서는 가입 세대 확인, 약관의 비건보 비율 조항 확인, 서류 세 가지 갖춰 접수. 실제 얼마가 나올지는 약관 조항과 내역을 대조해 볼 일이라 여기서 숫자를 말씀드리진 못하겠어요.

자보 지급내역서를 상대 보험사에서 안 주려고 하는 경우가 있는데, 합의 당사자라 요구하면 줘야 해요. 과실상계 금액이 안 적힌 총액 내역서로는 실손 심사가 안 돌아갑니다.