체외충격파 실손 거절 안내에 분쟁조정기준이라는 말이 있는데 뭔가요

금감원이 만든 체외충격파 기준이에요. 부위마다 횟수 상한이 있고 그걸 넘기면 특별한 사정이 있을 때만 추가로 본다는 내용이에요. 넘겼다고 끝은 아니고 "특별한 사정"을 서류로 보여야 하는 구조입니다.

치료받은 회차마다 통증 점수나 가동범위 같은 게 기록에 적혀 있나요? 아니면 시행 기록만 있나요?

분쟁조정기준은 금감원이 체외충격파 치료 실손 분쟁이 많아서 만든 기준이에요. 금감원 안내로는 일곱 개 부위 질환에 대해 연간 12회(부위당 6회, 주 1회) 이내이고 금기증이 없으면 치료 필요성을 원칙적으로 인정하고, 그 횟수를 넘긴 부분은 특수한 사정이 있을 때만 추가로 검토한다는 내용입니다. 보험사 안내문의 "인정 범위 초과"는 이 횟수를 넘긴 회차라는 뜻이에요. 그럼 넘긴 회차를 어떻게 보느냐가 남는데, 여기서 보는 건 기록입니다. 도수치료 사안이지만 같은 논리로 금감원 분조위는 같은 증상으로 치료를 거듭 받은 건에서 진료기록에 객관적 검사와 치료효과 평가가 없으면 질병 치료로 인정하기 어렵다고 봤어요(제2016-12호). 반대로 말하면 초음파 소견, 회차별 통증과 기능 변화, 의사가 왜 더 필요하다고 봤는지가 기록에 있으면 "특수한 사정"의 재료가 됩니다. 순서는 이렇게 하세요. 먼저 보험사에 부지급 사유서를 서면으로 요청하되 어느 회차부터 어떤 기준으로 제외했는지 적어 달라고 하세요. 다음으로 병원에서 진료기록 사본과 초음파 판독 소견을 받아 회차별 평가가 적혀 있는지 보세요. 의료법상 본인 기록 사본은 요청하면 발급됩니다. 기록에 평가가 있으면 주치의에게 추가 치료가 필요한 의학적 이유를 적은 소견서를 받아 재심사를 요청하고, 재심사로 안 되면 금감원 분쟁조정으로 갈 수 있어요. 기록에 평가가 없으면 앞으로 받는 치료부터라도 회차마다 평가를 적어 달라고 병원에 요청하는 게 실질적인 대비입니다. 초과 회차가 인정될지는 약관 정의와 기록을 대조해 볼 일이라 여기서 결론은 못 드려요. 지금은 부지급 사유서 요청과 진료기록 사본 발급, 이 둘부터 하시면 됩니다.

횟수 기준이 있다고 해서 병원에 "12회 안으로 맞춰 달라"고 하는 분들 계신데 그건 반대로 가는 거예요. 필요한 치료면 받고 기록을 남기는 거지 횟수에 치료를 맞추는 게 아니라서요. 그리고 기준 시행일 전에 받은 치료는 그 기준이 아니라 종전 심사 방식으로 보니까 안내문에 적힌 기준일이 언제인지도 확인하세요.