의료개혁 2차 실행방안, 손해사정 실무에 미칠 영향 — 비급여 관리와 의료사고 대응

보건복지부가 2025년 3월 내놓은 의료개혁 2차 실행방안은 돈을 더 넣는 대책이 아니라 판을 다시 짜는 대책이다. 손해사정 쪽에서 눈여겨볼 축은 둘이다. 실손보험과 맞물린 비급여 관리, 그리고 의료사고를 처리하는 방식의 전환이다. 핵심만 먼저 - 치료에 꼭 필요한 비급여는 건강보험 급여로 옮긴다 - 과잉 우려 항목은 '관리급여'로 묶어 기준 · 횟수를 정하고 본인부담률을 높게(예: 95%) 매긴다 - 비급여 전에는 항목 · 비용 · 사유 · 대체 가능성을 설명하고 동의서를 받게 한다 - 단순 과실 의료사고는 형사처벌보다 조정으로, 중대 과실만 기소하는 쪽으로 간다 정부가 본 문제 비급여 진료가 남용되면서 실손 청구가 급격히 늘었다. 정부는 실손보험이 도덕적 해이를 키웠고, 그 대가가 보험료 인상과 의료자원의 쏠림으로 돌아왔다고 진단했다. 의료사고 쪽은 처리 방식이 형사 소송에 기대고 있다는 점을 짚었다. 수사와 재판이 길어지면 환자는 구제가 늦어지고 의료진도 부담을 떠안는다. 비급여는 세 갈래로 다룬다 첫째는 급여 전환이다. 고가 약제나 중증 치료처럼 꼭 필요한 비급여를 건강보험 안으로 들여 환자가 실제로 내는 돈을 줄인다. 둘째는 관리급여라는 새 범주다. 남용이 우려되는 항목에 진료 기준과 횟수 상한을 두고, 본인부담률을 크게 높여 이용 자체를 조절한다. 셋째는 정보 공개다. 의료기관은 비급여에 앞서 설명하고 서명을 받아야 하며, 환자가 스스로 비교해 고를 수 있도록 '비급여 통합 플랫폼'도 만들 계획이다. 의료사고 처리 방식이 바뀐다 현행 의료분쟁조정법이 가진 한계를 메워 보상을 빠르고 충분하게 하는 것이 목표다. 형사 책임은 나눠서 본다. 단순 과실은 조정 위주로 처리하고, 형사 기소는 중대 과실에 한정하는 차등 구조다. 조정과는 따로 사전 보상 기금처럼 피해자를 직접 돕는 장치를 넓히는 방안도 검토 대상이다. 사정 업무에서 달라질 것 비급여 쪽에서는 사전 동의서를 받았는지가 다툼에서 증거로 쓰일 여지가 커진다. 급여로 넘어간 항목은 보험회사의 지급 기준이 함께 움직일 수 있으니 따라가야 한다. 신의료기술 재평가로 예전에 인정받던 치료가 퇴출되는 경우도 생길 수 있어 사정할 때 참고해야 한다. 의료사고 쪽에서는 형사 절차가 진행됐는지만 볼 일이 아니다. 조정 결과가 판단 기준으로 무게를 가질 가능성이 높다. 조정이 활발해질수록 손해사정사가 피해자 편에서 입증 자료를 미리 갖춰 두는 역할이 커진다. 정리하면 2차 실행방안은 보상을 늘리는 정책에서 구조를 바꾸는 정책으로 무게중심을 옮겼다. 실손과 비급여는 더 투명하고 좁은 틀로 다시 설계되고, 의료사고는 처벌보다 보상을 중심에 두는 방향이다. 손해사정 실무도 의료계와 보험계 양쪽을 함께 상대하는 여러 겹의 접근이 필요해질 것으로 본다.