손해사정이론 요약 정리 — 손해사정사 1차 손해사정이론: 손해사정 절차 · 보험가액과 보험가입금액 · 일부보험 비례보상 계산 · 초과 · 중복보험 분담 · 잔존물 · 대위 · 손해액 산정 원칙

손해사정사 1차 시험의 2교시(11:50~12:30, 40분)가 "손해사정이론" 한 과목이다. 선택형(4지 택1)이고 매 과목 40점 · 평균 60점 기준은 1교시 과목과 같다. 공고는 과목명만 적고 세부 범위는 적지 않으며, 과목을 정한 보험업법 시행규칙 별표 2는 이 글이 원문으로 확인하지 못했다. 그래서 범위는 손해사정이 법에 정의된 방식에서 거꾸로 잡는 것이 안전하다.

보험업법 제185조 제1항은 손해사정을 "보험사고에 따른 손해액 및 보험금의 사정"이라 부르고, 제188조는 손해사정사의 업무를 손해 발생 사실의 확인 → 보험약관 및 관계 법규 적용의 적정성 판단 → 손해액 및 보험금의 사정 순으로 적는다. 손해액(실제로 잃은 것)과 보험금(계약에 따라 줄 것)은 다른 숫자다. 둘 사이를 잇는 것이 보험가액 · 보험가입금액 · 자기부담금 · 다른 계약 · 비용손해 같은 장치이고, 이 과목의 대부분이 여기에 있다.

상법 보험편이 같은 개념(초과 · 중복 · 일부보험, 대위)을 조문으로 정한다면, 손해사정이론은 그 조문이 약관에서 어떤 공식으로 바뀌어 실제 금액이 되는지를 본다. 이 글은 상법 조문 해설보다 표준약관의 계산 조항과 그 조항을 둘러싼 판례를 중심에 둔다.

출발은 통지다. 상법 제657조는 사고를 안 계약자 · 피보험자 · 보험수익자가 지체 없이 통지를 발송하게 하고, 화재보험 표준약관 제5조는 지체 없는 통지, 통지 해태로 늘어난 손해의 불보상, 손해 사실 확인이 어려울 때의 증거자료 제출 요청, 사고 건물 · 구내와 피보험자 소유물에 대한 회사의 조사권을 차례로 둔다. 청구서류는 보험금 청구서 · 신분증 · 회사가 요구하는 증거자료다(제6조).

다음이 조사와 산정이다. 손해 발생 사실을 확인하고, 약관상 보상하는 손해인지(면책 · 보험의 목적 해당 여부)를 판단한 뒤, 손해액을 정하고 보험금을 계산한다. 손해액 산정 비용은 보험자가 부담한다(상법 제676조 제2항). 조사가 막히면 결과가 달라진다 — 대법원 2007다34043 은 피보험자가 상당한 이유 없이 손해사정회사의 거듭된 자료 요구를 거부해 재고자산 손해액 산정이 거의 불가능해졌다면 약관에 따라 그 부분 보험금청구권을 잃는다고 봤다. 반대로 98다59309 는 조사를 생략하고 근거 없이 수리비를 깎은 감정과 이를 받아들인 손해사정 결과는 절차 · 방법의 합리성과 산출 근거가 없어 믿을 수 없다고 봤다.

산정이 끝나면 손해사정서다. 보험회사에서 위탁받은 손해사정사는 손해사정서를 작성한 경우 지체 없이 보험회사 · 계약자 · 피보험자 · 보험금청구권자에게 내어 주고 중요한 내용을 알려야 한다(보험업법 제189조 제1항). 지급은 약관 기한을 따른다. 화재보험 표준약관 제7조는 지체 없이 지급할 보험금을 결정하고 결정되면 7일 이내에 지급하며, 결정 전이라도 청구가 있으면 회사가 추정한 보험금의 50%를 가지급보험금으로 지급한다. 상법 제658조는 약정기간이 없으면 통지를 받은 뒤 지체 없이 보험금액을 정하고 정해진 날부터 10일 안에 지급하게 한다.

• ① 통지(상법 제657조 · 약관 제5조) — 지체 없이, 해태 시 늘어난 손해 불보상
• ② 조사 — 사실 확인 · 증거자료 · 현장 조사(약관 제5조 ③④)
• ③ 약관 · 법규 적용 — 보상하는 손해 · 면책 · 보험의 목적
• ④ 손해액 → 보험금 계산 — 보험가액 · 가입금액 · 다른 계약 · 비용손해
• ⑤ 손해사정서 교부(보험업법 제189조) → 지급(약관 7일, 가지급 50%)

손해보험의 보험자는 보험사고로 생길 피보험자의 "재산상 손해"를 보상한다(상법 제665조). 금전으로 산정할 수 있는 이익만 보험계약의 목적이 될 수 있고(제668조), 보험사고로 잃은 피보험자의 얻을 이익이나 보수는 다른 약정이 없으면 보상할 손해액에 넣지 않는다(제667조). 손해를 넘어 이득을 주지 않는다는 원칙이 초과 · 중복 · 일부보험 규정 전부의 출발점이다.

이 원칙이 걸리는 대상은 피보험이익이다. 화재보험 표준약관은 보험가액을 "재산보험에 있어 피보험 이익을 금전으로 평가한 금액으로 보험목적에 발생할 수 있는 최대 손해액"이라 정의하고, 괄호로 "회사가 실제 지급하는 보험금은 보험가액을 초과할 수 없습니다"라고 적는다. 같은 건물이라도 소유자 · 임차인 · 담보권자의 이익이 다르므로 누구의 이익을 보험에 붙였는지가 피보험자와 보상 범위를 정한다.

정액보험과 구분하는 것이 첫 문제다. 진단비 · 사망 · 후유장해 정액 담보처럼 약정한 금액을 주는 보험에는 비례보상이 없고, 실손의료보험 · 배상책임처럼 실제 손해를 보상하는 담보에는 비례분담이 걸린다. 그래서 문제를 받으면 "이 담보가 실손인가 정액인가"를 먼저 가르고, 실손이면 아래 공식으로 넘어간다.

보험가입금액은 회사와 계약자가 약정한 금액으로 보험사고가 났을 때 회사가 지급할 최대 보험금이고, 보험가액은 피보험이익을 금전으로 평가한 금액이다(화재보험 표준약관 제2조). 앞의 것은 계약이 정하는 한도, 뒤의 것은 물건의 실제 가치다. 상법은 이 둘을 "보험금액"과 "보험가액"으로 부른다.

보험가액을 언제 정하느냐에 따라 기평가보험과 미평가보험이 갈린다. 당사자가 보험가액을 정했으면 그 가액을 사고발생시의 가액으로 정한 것으로 추정하되, 그 가액이 사고발생시의 가액을 현저하게 초과하면 사고발생시의 가액을 보험가액으로 한다(상법 제670조). 정하지 않았으면 사고발생시의 가액이 보험가액이다(제671조). 손해액은 손해가 발생한 때와 곳의 가액으로 산정하고, 당사자 약정이 있으면 신품가액으로 산정할 수 있다(제676조 제1항). 화재보험 표준약관 제11조도 손해액을 "그 손해가 생긴 때와 곳에서의 보험가액에 따라" 계산한다고 쓴다.

실무 용어로는 시가 · 재조달가액 · 감가다. 재조달가액은 같은 구조 · 질 · 용도 · 규모의 것을 사고 시점에 새로 취득하거나 짓는 데 드는 금액이고, 여기서 경과연수와 사용에 따른 가치 하락(감가)을 뺀 것이 시가다. 금감원 안내 기준 화재보험 손해액은 내구연한 · 경과연수를 반영해 감가한 시가이고, 새 물건 값으로 받으려면 재조달가액(신가) 특약이 있어야 한다. "가액"의 뜻이 다퉈지면 객관적 시가가 기준이 된다 — 대법원 2007다83991 은 전대차계약의 "재산가액 이상" 보험가입 약정에서 재산가액을 취득가액이 아니라 객관적 시가로 봤다.

• 보험가입금액(보험금액) — 계약이 정한 최대 지급액
• 보험가액 — 피보험이익의 금전 평가, 실제 지급의 상한
• 기평가(제670조) — 약정 가액 추정, 현저히 초과하면 사고 시 가액
• 미평가(제671조) — 사고발생시의 가액
• 손해액(제676조) — 발생한 때와 곳의 가액, 약정 시 신품가액, 산정비용은 보험자

보험가액의 일부만 보험에 붙였으면 보험자는 보험금액의 보험가액에 대한 비율로 보상한다(상법 제674조 본문). 다만 당사자 사이에 다른 약정이 있으면 보험금액 한도에서 그 손해를 보상할 수 있다(단서). 단서가 있기 때문에 약관은 상법보다 계약자에게 유리한 공식을 둘 수 있고, 화재보험 표준약관 제9조가 그 예다.

화재보험 표준약관 제9조 제1항은 기준선을 보험가액의 80%에 둔다. 보험가입금액이 보험가액의 80% 해당액과 같거나 크면 보험가입금액을 한도로 손해액 전액을 지급하고(보험가입금액이 보험가액보다 크면 보험가액이 한도), 80% 해당액보다 작으면 보험가입금액을 한도로 "손해액 × 보험가입금액 ÷ 보험가액의 80% 해당액"을 지급한다. 잔존물 제거비용도 같은 공식을 준용해 계산하되 손해액의 10%를 넘을 수 없고, 손해액 보험금과 합쳐 보험가입금액이 한도다(제8조 제1항).

숫자로 확인하면 차이가 보인다(가상의 예시). 보험가액 1억원, 보험가입금액 6,000만원, 손해액 2,000만원이면 80% 해당액이 8,000만원이므로 2,000만원 × 6,000/8,000 = 1,500만원이다. 상법 제674조 본문의 순수 비례라면 2,000만원 × 6,000/10,000 = 1,200만원이다. 보험가입금액이 8,000만원이면 80% 기준을 채워 손해액 2,000만원 전액이 나온다. 같은 8,000만원 가입이라도 전손(손해액 1억원)이면 보험가입금액 8,000만원이 한도다. 부분손해에서는 80%만 채우면 전액 보상, 전손에서는 가입금액이 그대로 상한이라는 구조가 이 조항의 핵심이다.

• 상법 제674조 — 손해액 × 보험금액 ÷ 보험가액 (다른 약정 시 보험금액 한도 실손)
• 화재 약관 제9조 ①1 — 가입금액 ≥ 보험가액×80% → 가입금액 한도 손해액 전액
• 화재 약관 제9조 ①2 — 가입금액 < 보험가액×80% → 손해액 × 가입금액 ÷ (보험가액×80%)
• 잔존물 제거비용 — 같은 공식 준용, 손해액의 10% 이내, 손해액 보험금과 합쳐 가입금액 한도

보험금액이 보험가액을 현저하게 초과하면 초과보험이다. 보험자 · 계약자는 보험료와 보험금액의 감액을 청구할 수 있고(보험료 감액은 장래에만), 계약자의 사기로 체결됐으면 무효다(상법 제669조). 초과보험을 꾸민 뒤 가액을 숨기고 청구하면 형사 문제가 된다 — 대법원 2015도6905 는 허위 매매계약서로 초과보험을 만든 뒤 가액을 숨긴 청구를 사기죄의 기망으로 봤다. 약관에서는 보험가액이 보험금 상한이라는 정의 조항으로 같은 결과가 나온다.

같은 목적 · 같은 사고에 여러 계약이 있고 보험금액 총액이 보험가액을 넘으면 중복보험이다. 상법 제672조는 보험자들이 각자 보험금액 한도에서 연대책임을 지고, 보상책임은 각자의 보험금액 비율에 따르게 한다. 한 보험자에 대한 권리 포기는 다른 보험자의 권리의무에 영향이 없다(제673조). 화재보험 표준약관 제9조 제2항은 이것을 두 공식으로 나눈다. 다른 계약과 지급보험금 계산방법이 같으면 "손해액 × 이 계약의 보험가입금액 ÷ 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 계산한 보험가입금액의 합계액"(보험금액 비례), 계산방법이 다르면 "손해액 × 이 계약의 보험금 ÷ 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 계산한 보험금의 합계액"(독립책임액 비례)이다.

두 공식의 차이를 예시로 보면 이렇다(가상의 숫자). 손해액 1,000만원에 대해 A계약 단독이라면 900만원, B계약 단독이라면 600만원이 나오는 경우, 독립책임액 합계는 1,500만원이므로 A는 1,000 × 900/1,500 = 600만원, B는 1,000 × 600/1,500 = 400만원을 분담한다. 배상책임보험 표준약관 제10조도 같은 독립책임액 방식("각각 계산한 보상책임액의 합계액")을 쓰고, 다른 의무보험이 있으면 의무보험에서 보상되는 금액을 먼저 뺀 금액을 손해액으로 본다. 실손의료보험 표준약관 제37조는 "(보장대상의료비 중 최고액 − 피보험자부담 공제금액 중 최소액) × 각 계약별 보장책임액 ÷ 보장책임액 합계"로 비례분담하고, 제38조는 2009-10-01 이후 체결된 같은 수익자의 다수보험이면 한 회사에 청구할 수 있게 한다.

판례는 중복의 범위를 실질로 본다. 대법원 2009다53499 는 영업배상책임보험과 기중기 자동차보험도 피보험자 · 피보험이익 · 보험사고 · 보험기간이 겹치면 중복보험일 여지가 많다고 하면서, 지급액이 자기 부담부분에 못 미치면 구상할 수 없다고 봤다. 2006다10989 는 무보험차상해 특약 두 개를 중복보험으로 보고 보험사 간 구상금 시효를 5년, 지급한 날부터로 봤다. 2013다214529 는 소유자의 화재보험자가 임차인의 화재보험자로부터 중복보험 분담금을 받았어도 임차인에 대한 대위는 범위가 줄어들 뿐 가능하다고 봤다.

손해액은 사고 직전 가액에서 사고 뒤 남은 물건(잔존물)의 가액을 뺀 값으로 계산하므로, 잔존물에 가치가 있으면 그만큼 손해액이 준다. 잔존물대위는 상법 제681조다 — 보험의 목적 전부가 멸실하고 보험자가 보험금액 전부를 지급하면 그 목적에 대한 피보험자의 권리를 취득하고, 일부보험이면 보험금액의 보험가액에 대한 비율로 정한다. 화재보험 표준약관 제13조는 한 걸음 더 나가, 회사가 보험금을 지급하고 잔존물을 취득할 의사표시를 하는 경우에 그 잔존물이 회사 소유가 된다고 쓴다. 상법은 "전부 멸실 + 전부 지급"이라는 요건으로, 약관은 "지급 + 취득 의사표시"로 소유 이전을 정한다는 차이를 짝으로 외운다.

비용손해는 손해액과 따로 계산한다. 화재보험 표준약관 제3조 제2항은 잔존물 제거비용 · 손해방지비용 · 대위권 보전비용 · 잔존물 보전비용(회사가 잔존물을 취득한 경우) · 기타 협력비용 다섯 가지를 추가로 지급하고, 제8조가 한도를 비용마다 다르게 둔다. 잔존물 제거비용은 손해액 보험금과 합쳐 보험가입금액 한도이며 손해액의 10% 이내, 손해방지 · 대위권 보전 · 잔존물 보전비용은 제9조를 준용해 계산한 금액이 보험가입금액을 넘어도 지급, 기타 협력비용은 보험가입금액을 넘어도 전액 지급이다. 상법 제680조도 손해방지를 위해 필요 · 유익했던 비용은 보상액과 합쳐 보험금액을 넘어도 보험자가 부담하게 한다.

빠지는 돈도 있다. 화재보험 표준약관 제10조는 계약자 · 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 손해방지 · 경감을 게을리하면 방지 · 경감할 수 있었던 값을 손해액에서 뺀다. 대법원 2015다6302 도 손해방지의무를 고의 · 중과실로 위반한 경우에만 보험자가 상당인과관계 있는 손해를 배상청구하거나 보험금과 상계할 수 있다고 봤다. 배상책임보험 표준약관 제11조는 이 의무를 넓혀 제3자에 대한 권리 보전, 회사 동의 없는 변제 · 승인 · 화해 금지까지 두고 위반 시 뺄 금액을 호별로 정한다. 그 밖에 회사는 금전 대신 재건축 · 수리 · 현물로 보상할 수 있고(제12조), 보상한 뒤 남은 보험기간에는 보험가입금액에서 보상액을 뺀 잔존보험가입금액이 적용된다(제8조 제4항).

• 잔존물 제거비용 — 가입금액 한도(손해액 보험금과 합산), 손해액의 10% 이내
• 손해방지 · 대위권 보전 · 잔존물 보전비용 — 계산액이 가입금액을 넘어도 지급
• 기타 협력비용 — 가입금액을 넘어도 전액
• 손해방지 해태(고의 · 중과실) — 방지 · 경감할 수 있었던 값을 손해액에서 공제

손해가 제3자의 행위로 생기면 보험금을 지급한 보험자는 지급한 금액 한도에서 제3자에 대한 계약자 · 피보험자의 권리를 취득하고, 일부만 지급했으면 피보험자의 권리를 침해하지 않는 범위에서만 행사한다(상법 제682조 제1항). 생계를 같이 하는 가족에 대한 권리는 취득하지 못하고 가족의 고의로 생긴 손해는 예외다(제2항). 화재보험 표준약관 제14조는 여기에 현물보상도 지급으로 보는 문구, 계약자 · 피보험자의 협조 의무, 타인을 위한 계약에서 계약자에 대한 대위권 포기, 거주를 허락한 임차인등이 보험료를 내는 경우 임차인등과 그 가족에 대한 대위권 포기(2020 신설)를 더한다.

대위와 중복보험이 겹치는 자리도 약관이 정리했다. 화재보험 표준약관 제9조 제2항 제3호 · 제4호(2019 신설)는 타인을 위한 계약의 계약자가 다른 계약 때문에 상법 제682조의 대위 대상이 되는 경우 그 다른 계약이 없다고 가정해 이 계약에서 우선 지급하고, 반대로 이 계약의 보험회사가 다른 계약의 계약자에게 대위할 수 있으면 다른 계약에서 받을 수 있는 보험금을 넘는 손해만 보상하게 한다. 분담과 대위가 같은 사람을 두 번 겨누지 않도록 하는 장치다.

대위로 얻는 것이 무엇인지도 계산에 영향을 준다. 대법원 2025다213347 은 자기차량손해 보험금을 지급한 보험사가 얻는 것은 별도의 구상금채권이 아니라 피보험자가 가해자에게 갖던 손해배상채권이고, 그 시효 기간과 기산점도 그 채권 자체를 기준으로 판단한다고 봤다. 손해사정 단계에서 대위할 상대방과 금액(제3자 책임비율 부분)을 기록해 두는 이유다.

손해보험 약관에는 청구서류에 고의로 사실과 다른 것을 적거나 서류 · 증거를 위조 · 변조하면 보험금청구권을 잃는다는 조항이 쓰여 왔다. 대법원은 이 조항을 사기적 방법의 과다 청구에 대한 제재로 보고 좁게 읽는다. 2006다29105 는 증빙을 갖추기 어렵거나 가치에 대한 견해 차이로 일부 사실과 다른 서류를 내거나 가치를 다소 높게 신고한 정도로는 청구권을 잃지 않는다고 봤다.

잃는 범위도 목적물 단위로 끊는다. 2006다72093 은 건물 · 시설 · 동산을 함께 붙인 보험에서 동산 손해만 허위 거래명세표로 1.7배 부풀렸다면 상실되는 것은 그 동산의 보험금이고 건물 · 시설 보험금까지는 아니라고 봤다. 2017다48959 는 매수가격을 부풀린 자료를 낸 경우에도 보험가액이 그대로 기준이 된 전손 기계에는 상실을 인정하되, 별도 조사로 수리비가 산정되고 재감정에서도 같게 나온 일부 훼손 기계에는 상실 조항을 적용하기 어렵다고 봤다. 부풀린 자료가 실제 산정에 쓰였는지가 기준선이다.

보험자가 돌려받을 수 있는 크기도 차액이다. 2012다92258 은 윤전기 가격을 부풀린 손해사정자료로 화재보험금이 지급된 사건에서, 허위자료를 낸 쪽에 대한 불법행위 손해액은 보험금 전액이 아니라 실제 지급액과 기망이 없었다면 지급됐을 보험금의 차액이라고 봤다. 손해액 산정이 "무엇이 실제 손해인가"를 끝까지 따지는 작업이라는 점이 이 판례들에서 드러난다.

계산 문제는 순서를 고정하면 실수가 준다. ① 실손인가 정액인가 → ② 보험가액(기평가 · 미평가, 시가 · 신품가액) → ③ 손해액(때와 곳의 가액, 잔존물 차감) → ④ 보험가입금액과 보험가액의 관계(초과 · 전부 · 일부, 화재는 80% 기준선) → ⑤ 다른 계약(계산방법이 같으면 가입금액 비례, 다르면 독립책임액 비례) → ⑥ 비용손해 가산(한도 규칙이 비용마다 다름) → ⑦ 자기부담금 · 손해방지 해태 공제 → ⑧ 대위 대상 정리.

헷갈리기 쉬운 짝은 따로 적어 둔다. 상법 제674조(순수 비례)와 화재 약관 제9조(80% 기준선), 상법 제672조(보험금액 비율)와 약관의 독립책임액 방식, 잔존물대위(상법 제681조 — 전부 멸실 + 전부 지급)와 약관의 잔존물 취득(의사표시), 손해방지비용(가입금액 초과 지급)과 잔존물 제거비용(가입금액 한도 · 손해액 10%). 판례는 "가액은 객관적 시가(2007다83991)", "청구권 상실은 좁게 · 목적물별로(2006다29105 · 2006다72093 · 2017다48959)", "근거 없는 손해사정은 신빙성 없음(98다59309)" 세 줄로 묶인다.

• 일부보험 — 상법: 손해액 × 보험금액/보험가액 · 화재 약관: 가입금액 ≥ 80%면 전액
• 중복보험 — 같은 계산방법: 가입금액 비례 · 다른 계산방법: 독립책임액 비례
• 실손의료비 다수보험 — (최고 보장대상의료비 − 최소 공제금액) × 보장책임액 비율
• 비용손해 한도 — 제거비용 10% · 방지 · 보전비용 초과 지급 · 협력비용 전액