신의료기술 (제한적 · 혁신의료기술 · 재평가)

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1특약1의 요건은 "고시와 다르게 쓴 것". 중증 비급여 특약은 신의료기술 등을 고시된 사용목적 · 사용대상 · 시술방법에 맞지 않게 쓴 경우만 뺀다. 고시 내용과 실제 시술 기록(대상 환자 · 방법)을 대조하는 것이 판단의 중심이다.
• 2특약2는 단계 자체를 뺀다. 비중증 비급여 특약은 급여 · 비급여 결정 전의 신의료기술, 제한적 · 혁신의료기술, 평가 유예 · 즉시진입 기술, 첨단재생의료를 사용 방식과 관계없이 뺀다. 같은 시술이 산정특례 대상 질환 치료인지에 따라 결론이 달라질 수 있다.
• 3재평가 결과. 두 특약 모두 의료기술 재평가에서 "권고하지 않음" 등으로 평가되고 한국보건의료연구원 공개 뒤 일정 기간이 지난 기술을 뺀다. 시술일이 공개일 기준으로 언제인지가 확인 지점이다.
• 4정액 수술비의 신의료기술 조항. 분쟁조정 2021-22호는 하지정맥류 베나실을 수술로 인정하면서 약관에 신의료기술 조항이 있는 점을 근거의 하나로 들었다. 수술 정의에 신의료기술 문구가 있는지는 상품 약관마다 다르다.

확인할 것

• 1가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다.
• 2시술명과 행위 분류(고시명)를 병원에 확인하고, 신의료기술 · 제한적 · 혁신의료기술 고시 여부를 찾는다.
• 3시술 기록에서 대상 환자 · 적응증 · 시술방법이 고시 내용과 맞는지 대조한다.
• 4가입 특약이 특별약관1인지 2인지, 치료가 산정특례 대상 질환 치료인지 정한다.
• 5정액 수술비를 함께 청구한다면 상품 약관의 수술 정의에 신의료기술 조항이 있는지 본다.

관련 판례 · 결정례

• 하지정맥류 베나실(접착제 폐색술)은 질병수술비 특약의 수술에 해당

  금융감독원 분쟁조정 제2021-22호 (첨부 파일명 기준)

• 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

  대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

• 기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일

  대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696

• 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상

  대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924

• 자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식

  대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109

• 1cm 미만 직장 유암종, 작성자 불이익 원칙으로 암 인정

  대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828

자주 묻는 질문

Q. 신의료기술 (제한적 · 혁신의료기술 · 재평가)이란 무엇인가요?

신의료기술은 안전성 · 유효성 평가를 거쳐 보건복지부가 고시한 새 의료행위다. 신규상품 실손은 중증 특약에서는 고시된 목적 · 대상 · 방법에 맞지 않게 쓴 경우만, 비중증 특약에서는 급여 · 비급여 결정 전 단계의 기술까지 보상에서 뺀다.

Q. 신의료기술 (제한적 · 혁신의료기술 · 재평가)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

특약1의 요건은 "고시와 다르게 쓴 것". 중증 비급여 특약은 신의료기술 등을 고시된 사용목적 · 사용대상 · 시술방법에 맞지 않게 쓴 경우만 뺀다. 고시 내용과 실제 시술 기록(대상 환자 · 방법)을 대조하는 것이 판단의 중심이다. 특약2는 단계 자체를 뺀다. 비중증 비급여 특약은 급여 · 비급여 결정 전의 신의료기술, 제한적 · 혁신의료기술, 평가 유예 · 즉시진입 기술, 첨단재생의료를 사용 방식과 관계없이 뺀다. 같은 시술이 산정특례 대상 질환 치료인지에 따라 결론이 달라질 수 있다. 재평가 결과. 두 특약 모두 의료기술 재평가에서 "권고하지 않음" 등으로 평가되고 한국보건의료연구원 공개 뒤 일정 기간이 지난 기술을 뺀다. 시술일이 공개일 기준으로 언제인지가 확인 지점이다.

Q. 신의료기술 (제한적 · 혁신의료기술 · 재평가) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다. 2. 시술명과 행위 분류(고시명)를 병원에 확인하고, 신의료기술 · 제한적 · 혁신의료기술 고시 여부를 찾는다. 3. 시술 기록에서 대상 환자 · 적응증 · 시술방법이 고시 내용과 맞는지 대조한다. 4. 가입 특약이 특별약관1인지 2인지, 치료가 산정특례 대상 질환 치료인지 정한다. 5. 정액 수술비를 함께 청구한다면 상품 약관의 수술 정의에 신의료기술 조항이 있는지 본다.

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