치매진단금 5천만 원 거절 뒤 조정으로 지급 — "90일 지속" 요건을 어떻게 읽었나

뇌종양 재발 뒤 중증치매 진단을 받은 피보험자의 치매진단금 청구를 보험회사가 "일시적 상태"라며 거절했으나, 분쟁조정위원회는 5천만 원 지급을 결정했다. 위원회는 약관이 정한 검사와 의사 소견으로 중증치매가 확인됐다면 진단 요건은 충족되고, "90일 이상 지속" 문구는 지급 시기를 정하는 것일 뿐 지급 여부를 가르는 조건이 아니라고 봤다. 핵심만 먼저 - 2019년 11월 치매진단금 특약 포함 계약, 2022년 11월 중증치매(F03) 진단, 청구액 5천만 원 - 보험회사는 일시적 인지저하이고 90일 이상 지속 요건을 채우지 못했다며 거절했다 - 위원회는 CDR 3점과 K-MMSE · GDS 결과를 근거로 약관상 치매 진단을 인정했다 - 90일 기준은 지급 시기 문제로 해석해 진단일 기준 치매 상태를 인정했다 경과 A씨는 2019년 11월 치매로 진단되면 진단금을 받는 특약이 들어간 보험에 가입했다. 그 뒤 뇌종양으로 수술과 방사선 치료를 받았고, 시간이 지나 인지기능이 떨어지는 증상이 나타났다. 2022년 4월 뇌 MRI에서 악성 신경교종(C71)이 재발한 것이 확인됐다. 같은 해 6월과 11월에 K-MMSE, GDS, CDR 같은 인지기능 평가를 받았고, 2022년 11월 중증치매(F03) 진단이 나왔다. A씨가 진단금 5천만 원을 청구하자 보험회사는 진단 당시가 일시적인 상태였다며 지급하지 않았다. 보험회사의 논리 보험회사는 피보험자가 치매 이전 단계인 일시적 인지저하 상태에 있었고, 약관의 "90일 이상 지속되는 장애" 요건을 채우지 못했다고 했다. 또 인지 저하는 재발한 뇌종양과 방사선 후유증에서 비롯된 것이고, 사망에 이른 상황에서 받은 검사 결과만으로는 진짜 치매 상태로 보기 어렵다고 주장했다. 요컨대 인지장애가 지속됐다고 볼 수 없다는 것이었다. 위원회가 본 기준 위원회는 두 지점에서 보험회사와 판단을 달리했다. 첫째, 중증치매에 해당하는지는 약관이 정한 진단 기준(CDR 검사 등)과 의사의 진단 소견으로 판단해야 한다. A씨는 CDR 3점을 받았고, K-MMSE와 GDS에서도 의학적으로 중증치매라는 객관적 결과가 나왔다. 그 결과에 기초한 진단이므로 약관상 치매 진단 요건을 갖췄다고 봤다. 둘째, 90일 이상 지속되지 않았다는 주장에 대해서는 그 기준이 언제 지급할지를 정하는 규정이지 지급할지 말지를 좌우하는 규정은 아니라고 해석했다. 이에 따라 진단일에 피보험자가 치매 상태였다고 인정하고, 보험회사에 진단금 5천만 원 지급을 결정했다. 사례가 보여 주는 것 - 약관 해석: "지속적인 장애"처럼 문구가 분명하지 않을 때는 의학적 판단이 앞선다 - 객관적 검사의 무게: CDR, MMSE, GDS처럼 공신력 있는 검사가 진단의 핵심 근거로 인정된다 - 거절 사유의 재검토: 보험회사의 부지급 사유도 근거를 갖춰 다투면 뒤집힐 수 있다 치매는 진단 시점과 약관 해석이 엇갈리기 쉬워 분쟁이 잦은 분야다. 이런 사안에서는 보험회사 설명을 그대로 받아들이기보다 의학적 소견과 계약 조항을 하나씩 대조해 보는 것이 출발점이다. 정리하면 이 사례의 쟁점은 진단이 약관 기준에 맞았는지, 그리고 지속 기간 문구를 어떻게 읽느냐였다. 위원회는 약관이 정한 검사로 확인된 중증치매 진단을 인정하고, 90일 문구를 지급 시기 규정으로 읽어 5천만 원 지급을 결정했다. 보험회사 판단이 부당하다고 보이면 분쟁조정 같은 절차로 권리를 주장할 수 있고, 보험은 가입만큼이나 청구가 중요하다.