대장 용종 떼고 점막내암 나왔는데 오래된 보험이라 유사암만 된다네요

받으신 약관이 2008년 가입 당시 판이 맞나요? 지금 판매 약관을 보내 주는 경우가 있어서요.

찾아볼 곳은 세 군데예요. 약관 뒤쪽 별표의 "암의 정의"와 "상피내암(제자리암)의 정의", 그리고 그 안에 "대장점막내암"을 따로 정의한 문구가 있는지입니다. 요즘 암 약관은 대장점막내암을 "점막고유층 또는 점막근층까지 침범했으나 점막하층은 침범하지 않은 것"처럼 따로 정의해서 소액암으로 묶어 두는 게 일반적이에요. 이 정의가 있으면 그 문언을 따라갑니다. 반면 2008년 전후 약관에는 이런 별도 정의가 없는 경우가 있어요. 그러면 "한국표준질병사인분류(KCD)에서 악성 신생물로 분류되는 질병"이라는 암 정의와 상피내암 정의 중 어디에 들어가는지를 두고 다툼이 생깁니다. 용어를 하나 풀면, 점막내암은 암세포가 대장 벽의 가장 안쪽 층(점막) 안에만 있는 상태예요. 의학계는 전이 위험이 거의 없어 제자리암처럼 다루지만, KCD 문언으로는 악성 신생물로 읽힐 여지가 있어서 옛 약관에서 다툼이 컸어요. 또 하나 기억할 조항은 질병 · 상해보험 표준약관 제40조(약관의 해석)예요. "약관의 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석한다"는 원칙인데, 정의가 없어 뜻이 갈리는 경우 이 원칙이 판단에 들어옵니다. 순서는 이렇게 가세요. 약관 별표에서 대장점막내암 정의 유무를 확인하고, 조직검사 결과지의 침범 깊이 표현(점막층 · 점막근층)을 옮겨 적은 다음, 소액 지급 사유를 서면으로 받으세요. 이 건이 어느 쪽으로 정리될지는 약관 문구와 병리 기록을 대조해 볼 일이에요. 정의가 없는 약관이라면 재심사 요청서에 그 점을 먼저 적으시면 됩니다.

옛 약관의 점막내암 다툼은 대법원에서 여러 번 다뤄졌고, 방향이 꽤 일관돼요. 대법원 2009다60305 판결은 KCD 기준에 충실하면 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 합리적이라며, 작성자 불이익 원칙(약관 뜻이 둘로 읽히면 만든 쪽에 불리하게 해석)을 적용해 암으로 봤어요. 대법원 2011다1118 판결은 전이 위험이 거의 없다는 이유만으로 점막내암을 상피내암으로 본 원심을 파기했고, 대법원 2010다93011 판결은 진단서에 D01로 적혔어도 점막내암이 KCD상 악성 신생물인지 다시 심리하라고 봤어요. 이 판결들이 본 건 두 가지예요. 하나, 가입 당시 약관에 점막내암을 따로 정의했는가. 둘, 진단서 코드가 아니라 병리 소견상 KCD 분류가 무엇인가. 진단서 코드는 판단 재료 중 하나일 뿐, 그 자체로 결론을 정하지 않는다는 게 세 번째 판결의 취지예요. 이 건은 정의가 없는 약관이고 진단서 코드가 C18이라 판례의 구도와 닮은 면이 있는 것 같아요. 그래도 보험사가 어떤 근거로 상피내암으로 봤는지(병리 소견인지, 약관 문구인지)를 서면으로 받아야 대응이 섭니다. 재심사에서도 안 풀리면 금감원 분쟁조정 신청이 다음 창구이고, 신청서에는 약관 원문 사본과 병리 결과지를 붙이면 됩니다.