판례 · 결정례대법원 판례암 진단비

진단서에 D01로 적혔어도 — 점막내암이 KCD상 악성 신생물인지 다시 심리하라

대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다930112011. 02. 10

한 줄 결론일부 파기환송 — D01 진단을 받은 피보험자 부분은 파기환송하고, 보험사의 상고는 기각했다.

쟁점

대장 용종절제술 뒤 점막내 선암종 진단을 받은 두 피보험자 중, 진단의사가 TNM 병기 분류법에 따라 진단서에 "대장 점막암(D01)"이라고 적은 경우에도 약관상 "암"에 해당할 수 있는가.

1피보험자 한 명은 2005. 7. 11. 변액유니버셜보험을, 다른 한 명은 2003. 2. 13. 여성건강보험을 같은 생명보험사와 맺었다. 두 약관 모두 "암"은 한국표준질병사인분류의 악성 신생물(C19~C20), "상피내암"은 상피내의 신생물(D01)로 정하고 금액을 달리했다.
2첫 피보험자는 2009. 1. 6. 대장 용종절제술을 받았고 병리보고서는 "점막 내의 선암종"이었다. 진단서는 2009. 2. 6. C19로 발행됐고, 2. 16. 재발행 때 "점막 고유층 침범 소견이 있어 상피내암의 범주는 넘어선 것"이라는 소견이 붙었다.
3다른 피보험자는 2009. 3. 1. 대장 용종절제술을 받았고 병리보고서는 "점막 고유층에 침윤한 선암종"이었으나, 진단의사는 2009. 3. 16. "대장 점막암(D01)"으로 진단서를 냈다. 진단의사는 TNM 분류상 고유판 침범까지 Tis이므로 D01로 적었다고 회신했다.
4원심은 첫 피보험자의 청구는 받아들이고, 다른 피보험자는 악성 신생물로 확진받았다는 증거가 없다며 배척했다. 보험사와 다른 피보험자가 각각 상고했다.

1대법원은 점막내 암종에 관한 판단 틀을 그대로 적용했다. 약관이 한국표준질병사인분류의 기준 · 용어만 인용했고 그 분류에 대장 예외 규정이 없으며, 점막내 암종은 악성의 행동양식을 가진다고 볼 수 있어 "상피내암"은 다의적이라고 보았다.
2따라서 작성자 불이익 원칙에 따라 상피내암에는 점막내 암종을 뺀 상피내 암종만 해당하고, 첫 피보험자 부분에 대한 원심 판단은 정당하다고 했다.
3다른 피보험자에 대해서는, 최종 병명이 D01로 확정된 것은 진단의사가 TNM 분류법에 따라 고유층 침윤 선암종까지 Tis로 분류한 데서 비롯됐을 여지가 있다고 보았다.
4그러므로 원심은 이 질병이 약관이 인용한 한국표준질병사인분류의 기준 · 용어에 따라 악성 신생물에 해당하는지 심리한 뒤 약관상 "암"의 진단 · 확정인지 가려야 했는데, D01 진단만으로 배척한 것은 법리오해 · 심리미진이라고 했다.

일부 파기환송 — D01 진단을 받은 피보험자 부분은 파기환송하고, 보험사의 상고는 기각했다.

진단서의 질병코드는 진단의사가 어떤 분류 기준을 따랐는지에 좌우될 수 있다. 법원은 코드보다 병리 소견을 약관이 인용한 기준에 대입해 보라고 했다.
같은 "점막 고유층 침윤" 소견이라도 진단서가 C코드로 나온 사람과 D01로 나온 사람의 원심 결론이 달랐다. 청구 단계에서 병리보고서 원문을 확보해 두는 이유다.
당시 약관 기준 판결이다. 지금 약관은 문언이 다를 수 있고, 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.