진단서에 D01로 적혔어도 — 점막내암이 KCD상 악성 신생물인지 다시 심리하라
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다930112011. 02. 10
한 줄 결론일부 파기환송 — D01 진단을 받은 피보험자 부분은 파기환송하고, 보험사의 상고는 기각했다.
실무 포인트진단서의 질병코드가 곧 약관상 결론은 아니다. 코드가 어떤 분류 기준에 따라 붙었는지, 병리 소견의 침윤 깊이가 어떤지를 따로 확인한다.
보상 결과 · 암진단비 · 유사암 · 대법원 파기환송(청구인 쪽)
비슷한 사건의 결과: 암 진단비 보상 결과판
내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다
쟁점
대장 용종절제술 뒤 점막내 선암종 진단을 받은 두 피보험자 중, 진단의사가 TNM 병기 분류법에 따라 진단서에 "대장 점막암(D01)"이라고 적은 경우에도 약관상 "암"에 해당할 수 있는가.
사실관계
- 1피보험자 한 명은 2005. 7. 11. 변액유니버셜보험을, 다른 한 명은 2003. 2. 13. 여성건강보험을 같은 생명보험사와 맺었다. 두 약관 모두 "암"은 한국표준질병사인분류의 악성 신생물(C19~C20), "상피내암"은 상피내의 신생물(D01)로 정하고 금액을 달리했다.
- 2첫 피보험자는 2009. 1. 6. 대장 용종절제술을 받았고 병리보고서는 "점막 내의 선암종"이었다. 진단서는 2009. 2. 6. C19로 발행됐고, 2. 16. 재발행 때 "점막 고유층 침범 소견이 있어 상피내암의 범주는 넘어선 것"이라는 소견이 붙었다.
- 3다른 피보험자는 2009. 3. 1. 대장 용종절제술을 받았고 병리보고서는 "점막 고유층에 침윤한 선암종"이었으나, 진단의사는 2009. 3. 16. "대장 점막암(D01)"으로 진단서를 냈다. 진단의사는 TNM 분류상 고유판 침범까지 Tis이므로 D01로 적었다고 회신했다.
- 4원심은 첫 피보험자의 청구는 받아들이고, 다른 피보험자는 악성 신생물로 확진받았다는 증거가 없다며 배척했다. 보험사와 다른 피보험자가 각각 상고했다.
법원의 판단
- 1대법원은 점막내 암종에 관한 판단 틀을 그대로 적용했다. 약관이 한국표준질병사인분류의 기준 · 용어만 인용했고 그 분류에 대장 예외 규정이 없으며, 점막내 암종은 악성의 행동양식을 가진다고 볼 수 있어 "상피내암"은 다의적이라고 보았다.
- 2따라서 작성자 불이익 원칙에 따라 상피내암에는 점막내 암종을 뺀 상피내 암종만 해당하고, 첫 피보험자 부분에 대한 원심 판단은 정당하다고 했다.
- 3다른 피보험자에 대해서는, 최종 병명이 D01로 확정된 것은 진단의사가 TNM 분류법에 따라 고유층 침윤 선암종까지 Tis로 분류한 데서 비롯됐을 여지가 있다고 보았다.
- 4그러므로 원심은 이 질병이 약관이 인용한 한국표준질병사인분류의 기준 · 용어에 따라 악성 신생물에 해당하는지 심리한 뒤 약관상 "암"의 진단 · 확정인지 가려야 했는데, D01 진단만으로 배척한 것은 법리오해 · 심리미진이라고 했다.
결론
일부 파기환송 — D01 진단을 받은 피보험자 부분은 파기환송하고, 보험사의 상고는 기각했다.
실무에서 보는 것
- 진단서의 질병코드는 진단의사가 어떤 분류 기준을 따랐는지에 좌우될 수 있다. 법원은 코드보다 병리 소견을 약관이 인용한 기준에 대입해 보라고 했다.
- 같은 "점막 고유층 침윤" 소견이라도 진단서가 C코드로 나온 사람과 D01로 나온 사람의 원심 결론이 달랐다. 청구 단계에서 병리보고서 원문을 확보해 두는 이유다.
- 당시 약관 기준 판결이다. 지금 약관은 문언이 다를 수 있고, 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(작성자 불이익 원칙)
- 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결
- 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결
- 대법원 2009. 8. 20. 선고 2007다64877 판결
- 대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결
실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계
보험금 청구, 다음에 볼 것
이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.
다음 단계 · 6/6
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효
금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
- 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
- 얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
- 통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
- 심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
- 거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
- 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나
관련 판례 · 결정례
근거 · 원문
이 판례를 다룬 가이드
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.