갑상선암 · 유사암(소액암) 진단비 — 약관의 암 · 유사암 정의, 병리 진단확정, 전이암 · 재발암, 90일 면책 · 감액기간, 청구 서류

암 진단비의 "암"은 표준약관이 정의하지 않는다. 각 상품 약관의 정의 조항과 별표(악성신생물 분류표 · 제자리의 신생물 분류표 · 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표)가 한국표준질병 · 사인분류(KCD) 코드로 범위를 정한다. 흔히 말하는 일반암은 이 악성신생물 분류표 안의 암이고, 유사암 · 소액암은 약관 용어가 아니라 그 가운데 일부를 따로 떼어 일반암보다 낮은 비율로 지급하는 묶음을 부르는 업계 통칭이다.

공개된 한 암보험 약관에서 확인한 구조는 이렇다. 악성신생물 분류표는 C00~C97을 기본으로 하되 기타피부암(C44) · 갑상선암(C73) · 대장점막내암을 빼 별도 담보로 두고(이 상품은 유방 C50 · 전립선 C61도 따로 뺐다), D45(진성 적혈구증가증) · D46(골수형성이상증후군) · D47.1 · D47.3 · D47.4 · D47.5는 오히려 암 쪽 분류표에 넣었다. 제자리암은 D00~D07 · D09(D01 중 대장점막내암은 제외), 경계성종양은 D37~D44 · D47(앞의 네 코드 제외) · D48이다. 같은 약관은 갑상선암 가운데 수질성암 · 역형성(미분화)암을 중증갑상선암으로 일반암에 넣었다.

회사 · 상품 · 판매 시기마다 이 묶음이 다르다. 같은 "유사암 진단비"라도 코드 목록이 다르면 결론이 다르고, 지급 비율도 상품마다 다르다. 전암(前癌) 상태를 암에서 제외한다고 적은 약관이 있고, 양성 신생물(D10~D36)은 암 · 유사암 · 경계성종양 어느 별표에도 들어가지 않는 것이 보통이다. 그래서 첫 확인 대상은 증권의 담보 이름이 아니라 가입 시점 약관 별표의 코드 목록이다.

• 일반암 — 악성신생물 분류표(C코드 중심, 상품에 따라 D45 · D46 · D47 일부 포함)
• 갑상선암 — C73 (조직형에 따라 일반암으로 되돌리는 상품이 있다)
• 기타피부암 — C44
• 제자리암 — D00~D07 · D09
• 경계성종양 — D37~D48 가운데 별표가 정한 코드
• 대장점막내암 — 대장(C18~C20) 악성신생물 중 점막하층을 침범하지 않은 것, 정의가 있는 약관에서만 별도 담보

진단비의 지급사유는 보험기간 중 "진단확정"이다. 진단확정의 방법은 표준약관이 아니라 상품 약관의 정의 조항에 있다. 확인된 약관 구조는 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(FNA, 세침검사), 혈액검사의 현미경 소견을 근거로 진단확정하고, 진단확정 시점을 검사 결과보고 시점으로 둔다. 병리학적 진단이 가능하지 않을 때만 진단 · 치료 중임을 증명하는 문서화된 기록으로 대신하게 한다.

판례는 이 요건을 문언대로 읽는다. 대법원 2018다203395 는 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤고, 2020다234538 은 고액암 진단확정에도 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용돼 이비인후과 전문의의 진단만으로는 부족하다고 봤다. 반대로 금감원 분쟁조정 제2019-5호는 조직검사 결과를 토대로 비뇨기과 주치의가 내린 진단도 병리학적 진단이라고 보고, 보험회사 의료자문이 주치의 진단을 대체하지 못한다는 점도 짚었다. 갈림길은 진단서를 쓴 의사의 과가 아니라 병리검사가 있었고 그 결과에 근거했는지다.

진단서의 질병코드와 병리결과지가 어긋나면 병리 소견이 먼저다. 제2011-46호는 암 진단은 병리학적 소견이 우선이고 임상 소견만으로 코드를 바꿀 수 없다고 봤다. 진단서 병명 뒤에 "의증" · "R/O"가 붙은 추정진단은 확정이 아니어서, 그 날짜를 진단일로 볼 수 있는지가 약관이 열거한 검사 방법에 따라 갈린다(아래 갑상선암 부분).

진단확정을 두고 회사와 의견이 갈리면 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 제9항의 절차가 있다. 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의 가운데 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담한다.

• 병리결과지(조직검사 · 세침검사) — 최종 진단명, 결과보고일, 판독 의사
• 진단서 — 질병코드(C · D)가 병리결과지와 맞는지
• 임상의가 진단서를 썼다면 어떤 병리 결과를 토대로 했는지 적힌 소견
• 병리검사를 하지 못했다면 그 이유(위치 · 전신 상태 등)가 적힌 주치의 소견

갑상선암은 KCD C73이다(2011년 KCD 6차 시행 전에는 "갑상샘"으로 적혔다). 많은 약관이 C73을 악성신생물 분류표에서 빼 갑상선암 담보로 따로 두므로, 갑상선암 진단비 문제는 대개 유사암 담보의 요건 문제다. 조직형(유두 · 여포 · 수질 · 역형성)에 따라 일반암으로 되돌리는 상품이 있어 병리결과지의 조직형이 담보를 정하는 재료가 된다.

갑상선은 수술 전 세침검사와 수술 후 조직검사로 진단이 두 번 나오는 일이 많아 결정례가 쌓였다. 금감원 분쟁조정 제2010-110호는 세침검사에서 유두암이 나왔지만 절제 뒤 최종 진단이 양성신생물(D34)인 사안에서, 약관이 세침검사를 진단 방법으로 인정하더라도 최종진단이 양성이면 암이 아니고 검사 과정의 오류가 입증되지 않는 한 최종진단을 우선한다고 봤다.

두 검사 사이에 계약 경과기간 · 감액기간의 경계가 걸리면 어느 날이 진단확정일인지가 금액을 바꾼다. 제2010-55호는 약관이 미세침흡인검사를 조직 · 혈액검사와 같은 진단 방법으로 명시하고 결과에 의심 소견이 없으면 그 최종 보고일이 확정일이라고 봤다(검체 채취일이 아니다). 제2011-39호는 약관이 조직 · 혈액검사만 열거했고 세침 결과도 의증이었으면 조직검사 확정일을 진단일로 봤다. 제2005-33호는 약관의 미세침흡인검사에 세포검사(Cytology)도 포함된다고 보아, 책임개시 전 세포검사로 나온 진단을 책임개시 전 진단으로 봤다. 같은 갑상선암이라도 약관 문언에 따라 결론이 갈린다.

갑상선암 분쟁은 고지의무와도 자주 이어진다. 가입 전 검진의 갑상선 결절을 알리지 않은 경우, 대법원 2009다103349 와 금감원 제2013-4호는 경과관찰 안내만 받은 결절의 미고지를 고의 · 중과실이 아니라고 봤고, 제2009-80호(추적검사 · 진료 권유 소견을 알고 있던 정황)와 제2009-75호(양성결절 진단과 재검 권유)는 위반으로 봤다. 검진 소견의 문구가 경과관찰인지 추가검사 · 진료 권유인지가 갈림길이다.

• 약관의 암 정의 조항에 미세바늘흡인검사(세침검사)가 진단 방법으로 열거돼 있는지
• 세침 결과지의 판정 문구(악성 · 의증 · 비정형 · 양성)와 결과보고일
• 수술 후 조직검사의 최종 병리결과지와 결과보고일, 조직형
• 림프절 전이 기재(C77)가 있는지 — 다음 절
• 가입 전 검진에서 결절 소견이 있었다면 그 문구와 청약서의 답변

다른 부위로 퍼진 전이암은 KCD의 이차성 코드(C77~C80)로 분류된다. 약관 별표 · 유의사항의 원발부위 기준 조항은 KCD 지침에 따라 C77~C80은 일차성 암이 확인되면 원발부위(최초 발생 부위)를 기준으로 분류한다고 적는다. 예시로 C73→C77 림프절 전이는 C73으로, C50→C78.0 폐 전이는 C50으로 분류하고, 진단확정 시점은 원발암 시점으로 바뀌지 않는다는 단서가 붙는다. 이 조항이 있으면 갑상선암이 림프절로 전이돼도 약관상 갑상선암으로 남는다.

이 문구는 2011년 4월 이후 판매 약관의 분류표 하단에 명시되기 시작했다. 그 전 약관은 문구가 없어 C73과 C77이 함께 진단되면 일반암인지가 다퉈졌다. 금감원 분쟁조정 제2019-17호는 그런 사안에서 약관 문언과 설명의무 관점에서 전이암을 별도 암으로 보아 암치료비를 지급하고 보험료 납입도 면제하라고 했고, 수지상등 원칙은 보험금 지급책임을 좌우하는 규범이 아니라고 했다.

조항이 있는 약관은 설명 여부가 다퉈진다. 대법원 2023다250746 은 원발부위 기준 분류조항이 보험계약의 중요한 내용이어서 보험회사가 구체적 · 상세하게 설명할 의무를 진다고 봤고(하급심 판단이 엇갈리는 다수 소액사건이라 대법원이 판단했다), 2023다274056 도 이 조항을 설명의무 대상인 중요한 내용으로 봤다. 설명하지 않았으면 회사는 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다.

그렇다고 두 진단비를 겹쳐 받는 것은 아니다. 대법원 2023다245058 은 원발부위 조항을 주장할 수 없더라도 약관에 달리 정함이 없는 한 일반암 진단 보험금을 기준으로 지급하면 되므로, 일반암 보험금에서 이미 지급한 갑상선암 보험금을 공제한 나머지와 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 봤다. 2023다274056 은 이미 고액질병 보험금을 지급받은 이상 갑상선암 보험금의 추가 청구는 받아들이지 않은 결론이 옳다고 했다.

원발암 자체가 일반암인 경우(유방암의 폐 전이, 위암의 뇌 전이 등)는 분류가 바뀌어도 같은 담보라 다툼이 작다. 다툼은 원발암이 유사암 묶음에 들어 있을 때 커진다.

• 가입 시점 약관 별표 · 유의사항에 원발부위 기준 문구가 있는지(없으면 옛 약관)
• 청약서 · 상품설명서 · 설명 확인 서명 · 녹취에 그 조항의 설명이 있는지
• 진단서에 C73과 C77(또는 C78 · C79)이 함께 적혔는지, 병리결과지의 림프절 전이 기재
• 이미 받은 갑상선암(유사암) 진단비의 담보명 · 금액 · 날짜 — 일반암 인정 때 공제의 근거
• 납입면제 담보가 있으면 면제 요건이 원발부위 분류와 어떻게 연결되는지

암 진단비는 보험기간 중 최초 진단확정 때 한 번 지급하고 그 담보가 끝나는 구조가 일반적이다. 같은 담보에서 이미 받았다면 재발 · 전이가 있어도 그 담보에서 다시 받지 않는 것이 원칙이고, 재발을 따로 보장하는 특약(재진단암 등)은 자기 요건을 따로 둔다. 주계약의 최초 1회 조항과 특약의 요건을 섞어 읽지 않는다.

다툼이 되는 것은 가입 전에 앓았던 암이 가입 뒤 다시 나온 경우다. 금감원 분쟁조정 제2017-16호는 계약 13~14년 전 고환암 치료 이력이 있는 단체보험 피보험자가 같은 암으로 진단된 사안에서, 약관에 재발 면책 조항이 없고 5년 이상 추가 치료가 없어 완치로 볼 수 있으면 보험기간 중 진단확정이라고 봤다. 제2009-32호는 가입 4년 6개월 전 치료가 끝난 입천장암이 책임개시 뒤 재발한 사안에서, 무효 조항의 대상은 계약일부터 책임개시일 사이의 진단이고 마지막 추적관찰 뒤 5년 6개월간 치료가 없었다며 새로운 암 진단으로 봤다.

재발 문제와 고지의무는 따로 본다. 대법원 99다37474 는 정기 검진 중인 상태와 의사에게서 재발 가능성을 들은 사실은 질문사항에 없더라도 중요한 사항이어서 알리지 않으면 고지의무 위반이라고 봤다. 제2017-16호가 지급으로 간 데는 단체보험이라 고지 기회 자체가 없었다는 사정도 있었다.

진단비 외의 담보는 각자의 요건으로 판단된다. 대법원 2010다28208 은 유방암에서 폐로 전이된 암을 치료하려고 받은 폐색전술을 약관상 암 수술로 봤다. 갱신형 담보에서는 제2017-18호(허혈성심질환 진단비 사안)가 지급으로 책임이 끝났어야 할 담보를 회사가 여러 해 갱신하고 보험료를 받은 경우 새 진단에 대한 지급을 일부 인정했다. 지급받은 담보가 증권에서 소멸 처리됐는지가 재료다.

• 이미 지급받은 담보의 지급 횟수 조항과 지급 뒤 소멸 처리 여부
• 과거 암의 마지막 치료일 · 추적관찰 종료일과 청약일 · 책임개시일
• 약관의 계약 무효 조항 · 완치 간주 조항 · 재발 면책 조항 유무
• 청약서 질문표에 과거 진단 · 재검 권유를 어떻게 답했는지

제자리암 · 경계성종양과 암의 경계에서 판례가 가장 많이 쌓였다. 대장 점막내암은 암세포가 점막고유층 · 점막근층까지 침범했으나 점막하층은 침범하지 않은 것으로, 의학계는 제자리암처럼 다루기도 하고 진단서에 임상의는 C코드, 병리는 D01을 적기도 한다. 대법원 2009다60305 · 2010다71158 은 약관이 KCD의 기준과 용어를 인용한 이상 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 객관성 · 합리성이 있어 "상피내암"이 다의적이라고 보고, 작성자 불이익 원칙으로 상피내암에는 점막내 암종을 뺀 상피내 암종만 해당한다고 봤다. 2011다1118 은 전이 위험이 거의 없다는 이유로 상피내암으로 본 원심을 파기했고, 2010다93011 은 진단서에 D01로 적혔어도 KCD 기준으로 악성 신생물인지 다시 심리하라고 했다.

그 뒤 약관은 대장점막내암을 별도 정의 · 별도 담보로 흡수했다. 그래서 첫 쟁점은 가입 시점 약관에 대장점막내암 정의가 있는지다. 있으면 그 담보로 가고, 없으면 위 판례의 틀이 그대로 살아난다. 재료는 병리결과지의 침윤 깊이 기재다.

직장 유암종(신경내분비종양)도 같은 구조다. 대법원 2011다13968 은 담당 의사가 직장유암종으로 진단한 질병을 약관의 암으로 본 원심을 정당하다고 했고, 2017다256828 은 1cm 미만 직장 유암종도 약관의 암 정의가 다의적이면 작성자 불이익 원칙으로 암이라고 봤으며, 같은 날 2017다285109 는 KCD 6차 기준으로 소화기관 악성신생물이라고 봤다. CI보험의 중대한 암에서는 금감원 제2018-2호가 "침윤파괴적 증식" 문구를 진단 시점에 실제 침윤이 확인돼야 하는 추가 요건으로 읽지 않았다.

KCD 개정으로 분류가 바뀐 종양은 약관이 기준으로 삼은 판이 먼저다. 제2012-14호는 약관이 4차 분류를 기준으로 삼았는데 5차에서 경계성으로 바뀐 난소 종양을 암 진단자금 대상으로 봤고(개정 단서는 보장을 넓히는 방향만 예정했다는 이유), 제2019-5호도 계약 당시 판에서 악성이던 종양은 이후 상피내로 바뀌어도 약관상 암이라고 봤다. 반대로 진단 당시 시행 중인 KCD로 판단한다는 문구를 둔 약관도 있어 문구를 직접 본다.

이 판단들의 공통 근거는 질병 · 상해보험 표준약관 제40조 제2항(약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 계약자에게 유리하게 해석)이다. 다만 병리 결과가 명백히 양성인 사안(대법원 2018다203395 · 금감원 제2010-110호)에서는 이 원칙으로 결론이 바뀌지 않았다.

암 담보는 계약하자마자 보장되지 않는 구조가 일반적이다. 금감원 분쟁조정 제2016-13호 결정문이 인용한 약관은 암 책임개시일을 최초계약에 한해 계약일부터 90일이 지난 날의 다음날로 정했다. 이 기간을 흔히 면책기간이라 부른다. 책임이 개시된 뒤에도 일정 기간 안에 진단되면 약관이 정한 비율로 줄여 지급하는 감액기간을 두는 구조가 많다. 실무에서 90일 면책 · 1년 50% 감액으로 통칭되지만 기간과 비율은 상품 · 담보마다 다르므로 약관에서 확인한다.

둘은 효과가 다르다. 면책기간 안의 진단은 지급사유 자체가 없고 계약 무효 조항과 이어진다. 제2009-32호 결정문이 인용한 약관은 계약일부터 암보장개시일 전일 이전에 암으로 진단확정되어 있으면 계약을 무효로 한다고 적었고, 대법원 97다50091 은 계약 전 암 진단확정 때 계약을 무효로 하는 조항이 이미 발생이 확정된 보험사고를 막는 상법 제644조의 취지에 따른 것으로 유효하다고 봤다. 제2005-38호는 보험회사의 중대한 과실로 고지의무 위반 해지가 막히는 사안이어도 책임개시 전 암 진단 무효 조항은 별개로 작동한다고 봤다. 감액기간은 책임이 개시된 뒤의 진단을 줄여 지급하는 것이다. 회사 통지에 두 말이 섞여 오면 어느 조항인지부터 가른다.

부활 계약은 약관 문언으로 갈린다. 제2016-13호는 실효 후 부활한 암 특약에서 부활일 기준 1년 미만 진단이라며 절반만 지급한 것을 부당하다고 봤다. 부활은 새 계약 체결이 아니라 종전 계약의 효력 회복이고, 약관은 부활 때 책임개시일 조항만 준용할 뿐 감액기간 준용을 정하지 않았으며 감액에 대한 설명도 없었다는 이유다. 그 사건의 지급기준표는 갱신계약에는 감액하지 않는다고 적었다. 질병 · 상해보험 표준약관 제29조 제2항도 부활 때 준용하는 조문을 열거하는 방식이라, 감액 조항이 그 목록에 있는지가 갈림길이다.

기간 경계에 진단이 걸리면 진단확정일을 어느 날로 보느냐가 결론을 바꾼다. 세침검사 보고일과 조직검사 확정일이 다르면 약관이 열거한 검사 방법에 따라 갈린다는 것이 앞의 제2010-55호 · 제2011-39호 · 제2005-33호다. 보장개시일 자체는 표준약관 제25조가 정한다 — 회사가 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때(청약과 함께 받았으면 받은 때)이고, 암 담보의 90일 기산도 여기서 출발한다.

• 계약일 · 책임개시일(보장개시일) · 부활일 · 갱신일
• 세침검사 결과보고일 · 조직검사 결과보고일
• 약관의 책임개시일 조항 · 감액기간 조항 · 부활 · 갱신 때 준용 조항
• 감액 지급 통지를 받았다면 근거 조문과 기산일

청구 서류의 뼈대는 질병 · 상해보험 표준약관 제7조다. 회사 양식 청구서, 사고증명서(진단서 등), 신분증, 그 밖에 수령에 필요한 서류이고, 본인이 아닌 사람이 청구하면 본인의 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 안전성이 확보된 전자적 수단의 의사 확인이 더해진다. 사고증명서는 의료법 제3조의 국내 병 · 의원 또는 국외 의료기관이 발급한 것이어야 한다. 암 · 유사암 진단비는 진단서만으로 끝나지 않는 경우가 많아, 약관의 진단확정 요건에 맞는 병리결과지를 함께 내는 것이 출발점이다.

지급 기한은 제8조가 정한다. 서류를 접수한 날부터 3영업일 안에 지급하고, 조사 · 확인이 필요해 이를 넘길 것이 명백하면 사유 · 지급예정일 · 가지급제도를 즉시 알려야 한다. 지급예정일은 소송 · 분쟁조정 · 수사기관 조사 · 해외 사고 조사 · 청구인 책임 사유 · 제3자 판정이 아니면 접수일부터 30영업일 안에서 정한다. 추가 조사 중이면 수익자가 청구해 회사가 추정하는 보험금의 50%를 가지급받을 수 있다. 회사의 서면 조사요청(의료기관 · 국민건강보험공단 등)에 정당한 사유 없이 동의하지 않으면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 받지 못한다.

보험금청구권의 소멸시효는 3년이다(상법 제662조, 표준약관 제39조). 원칙은 보험사고가 발생한 때부터이고, 사고 발생을 알 수 없었던 객관적 사정이 있으면 알았거나 알 수 있었을 때부터다(대법원 2000다31168). 오래전 진단이나 전이 · 원발부위 다툼을 뒤늦게 알게 된 경우 진단일 · 청구일 · 회사 회신일을 날짜순으로 먼저 정리한다.

• 청구서 · 신분증(대리 청구면 위임 서류)
• 진단서 — 진단명 · 질병코드(C73 · C77 · D코드 등) · 진단일
• 병리결과지 — 조직검사 · 세침검사 각각의 최종 진단명 · 조직형 · 결과보고일
• 수술을 했다면 수술기록과 절제 조직의 병리결과지
• 가입 시점 약관(별표 분류표 · 유의사항)과 보험증권 — 담보명 확인
• 이미 받은 진단비가 있으면 지급 통지(담보명 · 금액 · 날짜)

부지급 · 감액 지급 통보를 받으면 먼저 근거 조문(약관 조 · 항 · 호)과 사유를 서면으로 받는다. 유사암으로 분류해 지급했다면 어느 코드를 어느 별표 항목에 넣었는지, 원발부위 조항을 들었다면 그 조항의 설명 기록을 요청한다. 표준약관 제40조 제3항은 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자에게 불리한 내용을 확대 해석하지 않는다고 정한다.

의료자문 결과로 거절됐다면 자문 원문(자문의 소속 · 전문과목 · 검토 자료)을 요청하고 주치의 진단의 근거 검사와 대조한다. 회사 재심사로 풀리지 않으면 금감원장에게 분쟁조정을 신청할 수 있고(표준약관 제37조), 조정 과정에서는 회사가 보관한 자료의 열람을 요구할 수 있다. 분쟁조정 신청은 소멸시효를 중단시킨다(금감원 제2021-14호). 개별 사안이 어느 담보로 얼마나 지급되는지는 가입한 약관과 병리 기록을 함께 봐야 정해진다.