회사마다 재해 상해 정의가 조금씩 다른 것 같은데 제가 안내할 때 뭘 조심해야 하나요

다르게 나올 수 있어요. 생보 계열의 재해 정의와 손보 계열의 상해 정의가 다르고, 같은 계열 안에서도 약관 세대에 따라 다릅니다. 그래서 안내하실 때는 "같은 사고니까 다 된다"고 하지 마시고, "증권마다 정의가 달라서 각각 심사한다"고 말씀드리세요. 접수는 전부 하시고, 결과가 갈리면 그 이유를 약관 정의 차이로 설명드리면 됩니다.

생보 재해 정의랑 손보 상해 정의가 다르다는 거, 고객께 "같은 사고여도 회사마다 다르게 나올 수 있다"고 미리 말씀드리면 나중에 항의가 줄더라고요. 약관마다 정의 조항을 캡처해두는 게 습관이 됐어요.

정의 문언 자체가 달라서 같은 사고가 다르게 나와요. 손해보험의 질병 · 상해보험 표준약관은 상해를 보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해로 정의해요. 생명보험 표준약관의 재해는 재해분류표로 정하는데, 한국표준질병 · 사인분류상 S00~Y84의 우발적인 외래의 사고와 제1급감염병을 넣고, 질병 · 체질적 요인이 있는 자의 경미한 외부요인 발병, 과잉노력 · 반복운동(X50), 고의적 자해(X60~X84) 같은 제외 목록을 둬요. 한쪽은 요건 판단, 다른 쪽은 코드와 제외 목록 대조라 결과가 갈릴 수 있어요. 판례로 보면 더 선명해요. 대법원 2018다228356 판결은 심장질환이 있는 사람이 고온 밀폐 차량에서 사망한 사안에서 외적 요인이 중대 · 직접적이면 질병이 있어도 외래의 사고라고 봤고, 2000다25965 판결은 작업 중 뇌교출혈이 고혈압 탓이면 외래 사고가 아니며 재해분류표는 결과가 질병코드로 분류되면 제외한다고 봤어요. 증권마다 정의 조항을 캡처해 두고, 사고 경위 기록(응급실 초진 기록의 주호소, 사망진단서 사인 코드, 구급 · 경찰 기록)을 한 벌로 모아 모든 회사에 같은 자료를 내세요. 결과가 갈리면 각 회사에 어느 정의의 어느 요건이 안 됐는지 서면으로 받아 대조하면 설명이 돼요.