직장 유암종 떼냈는데 경계성종양이라고 소액만 준다는 안내

보험사가 보는 기준과 진단서 코드가 다르게 가는 이유부터 풀어 볼게요. 암 약관의 암은 대체로 "한국표준질병 · 사인분류의 기본분류에서 악성 신생물로 분류되는 질병"으로 정의돼 있어요. 직장 유암종(신경내분비종양, 호르몬을 만드는 세포에서 생긴 종양)은 병리학회 기준으로는 작고 분화도가 좋으면 경계성으로 두는 반면, KCD 문언으로는 소화기관의 악성 신생물로 읽혀요. 그래서 진단서는 C20인데 보험사는 경계성으로 보는 엇갈림이 생깁니다. 확인할 순서는 이렇습니다. 첫째, 가입 당시 약관의 암 정의와 경계성종양 정의 문구를 확인하세요. 특히 KCD 몇 차 개정판을 기준으로 한다는 문구, 그리고 유암종 · 신경내분비종양을 따로 다루는 문구가 있는지요. 둘째, 조직검사 결과지에서 종양의 등급(grade), 크기, 침범 깊이 표현을 옮겨 적습니다. 셋째, 소액 지급 사유를 서면으로 받아, 보험사가 약관 문구로 경계성이라고 했는지 병리 소견으로 그랬는지 확인해요. CI보험은 따로 봐야 해요. CI 약관의 "중대한 암"은 "침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양" 같은 추가 문구가 붙어 있어서, 일반 암보험과 요건이 다릅니다. CI 약관 원문도 같이 받아 두세요. 어느 쪽으로 볼지는 약관 문구와 병리 기록을 대조해 볼 일이라 여기서 단정은 못 해요. 두 계약의 약관 원문과 병리 결과지를 먼저 모으시면 됩니다.

근데 요즘 가입한 약관이면 유암종 관련 문구가 명확하게 들어간 경우도 많아서, 판례 얘기만 듣고 기대를 크게 하시면 안 돼요. 가입 연도가 언제인지에 따라 얘기가 완전히 달라지니 그거부터 알려 주세요.

직장 유암종은 대법원과 분조위에서 여러 번 다뤄졌어요. 판단축을 옮기면 이렇습니다. 일반 암보험 쪽에서는 대법원 2017다256828 판결이 약관의 암 정의가 둘로 읽히면, 1cm 미만 직장 유암종도 작성자 불이익 원칙(약관 뜻이 불명확하면 계약자에게 유리하게 해석)에 따라 암으로 봤어요. 같은 날 선고된 대법원 2017다285109 판결은 직장 신경내분비종양을 KCD 6차 기준 소화기관 악성신생물로 봤습니다. 두 판결 모두 약관이 KCD를 기준으로 삼았다는 점이 결론의 바탕이었어요. CI 쪽에서는 금감원 분쟁조정 제2018-2호가 있어요. 보험사는 "침윤파괴적 증식" 문구를 진단 시점에 실제로 침윤이 확인돼야 한다는 요건으로 읽었는데, 분조위는 이 문구가 악성종양세포의 정의적 특성을 설명한 것이지 실제 침윤 확인 요건이 아니라고 보고 중대한 암으로 봤어요. 이 건은 암보험이 KCD 6차 기준으로 적혀 있다는 점이 판례와 닮았어요. 다만 약관에 유암종 · 경계성종양을 따로 정한 문구가 있으면 그 문구가 먼저라, 2012년 약관 별표를 한 번 더 확인해 보는 게 좋을 것 같아요. 재심사 요청서에는 약관의 암 정의 원문과 병리 결과지를 붙이고, CI는 "침윤파괴적 증식" 문구가 적힌 약관 조항을 짚어 따로 청구하시면 됩니다.