판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

직장 신경내분비종양(유암종)은 CI보험의 중대한 암

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2018-2호2018. 04. 16

한 줄 결론인용 — 신청인은 약관상 중대한 암으로 진단확정됐으므로 CI보험금을 지급하라.

실무 포인트CI 중대한 암 분쟁은 정의 문언을 어디까지 추가 요건으로 읽느냐의 싸움이다. 약관이 제외 대상을 구체적으로 열거했다면 열거 밖 종양을 함부로 빼지 못한다.

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쟁점

NET Grade 1, /3 분류 종양이 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양이라는 CI 정의를 충족하는가, 제외 대상인 경계성 종양인가.

사실관계

1신청인은 2007. 12. 14. CI보험에 가입했다. 약관 별표4는 ‘중대한 암’을 ‘악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양’으로 정의하면서, 침범 정도가 낮은 악성흑색종 · 초기전립샘암 · 초기갑상샘암 등과 전암병소 · 상피내암 · 경계성종양, 양성종양을 제외했다. 암 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의가 조직검사 등 현미경 소견을 기초로 내려야 한다.
22017. 9. 18. 대장내시경 조직검사에서 ‘신경내분비종양 Grade 1, 제7차 KCD 및 WHO 제4차 소화기종양분류에 따른 형태학적 분류 /3’으로 나왔고, 2017. 10. 2. 내시경적 절제술 후 조직검사도 같았다. 소화기내과 전문의가 2017. 10. 13. ‘직장의 악성신생물(직장 신경내분비종양), C20’ 진단서를 발급했다. 종양은 점막고유층과 점막하층에 걸쳐 있었고 L세포 타입 확인은 없었다.
3신청인이 CI보험금을 청구하자 보험회사는 ‘중대한 암’이 되려면 악성종양이 실제로 주위 조직으로 침윤파괴돼야 하는데 그렇지 않고, 제3의료기관 병리과 자문 결과 경계성종양이라며 거절했다.

위원회의 판단

1‘주위 조직으로 침윤파괴적 증식하는 특징’은 악성종양세포의 세포병리학적 특징 자체다. 침윤파괴적으로 증식할 수 있는 성향의 세포를 악성으로 진단하는 것이고, 아직 침윤하지 않았어도 세포 핵의 크기 · 모양 · 분화도로 악성으로 진단할 수 있다(기저막 안에 머무는 초기 상태가 상피내암이고 약관은 이를 따로 제외한다). 따라서 정의 조항의 그 부분은 별개 요건이 아니라 악성종양의 일반적 특징을 부연한 것이다.
2문언도 ‘특징지을 수 있는’이지 ‘증식한’이 아니다. 같은 약관의 ‘중대한 급성심근경색증’은 ‘발병 당시 다음의 2가지 특징을 모두 보여야 한다’고 명시하는데, 중대한 암에도 실제 침윤을 요구하려 했다면 그렇게 적었을 것이다. 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하면(2015다243347), 악성종양으로 진단받고 제외 대상에 해당하지 않는 한 중대한 암이다. CI보험의 취지는 제외 조항으로 이미 반영돼 있다. 설령 두 해석이 가능하더라도 작성자 불이익 원칙으로 같은 결론이다(2009다60305).
3진단확정 — 수술 전후 조직검사(약관이 정한 검사 방법)를 기초로 해부병리 전문의가 악성종양으로 진단했으므로 약관상 암 진단확정을 받은 것이다. 제7차 KCD와 WHO 제4차 소화기종양분류는 NET Grade 1 · 2를 악성종양으로, 형태분류 /3 · /6을 악성신생물로 분류한다. 대법원(2011다13968)도 조직검사로 직장유암종(C20) 진단을 받은 경우 암보험의 암에 해당한다고 본 원심을 수긍했다.
4경계성종양 여부 — 경계성종양은 악성과 구분되는 개념(/1)이므로 악성으로 진단됐다면 경계성이 아니다. 약관은 진단 방법과 진단의 자격만 정하므로 그에 따른 진단이면 그 자체로 확정진단이다. WHO 2010 분류와 제7차 KCD는 직장 NET를 악성으로 분류하고 L세포 타입이 확인된 경우에만 경계성으로 두는데 이 건은 L세포 타입 확인이 없다.
5설령 실제 침윤이 요건이라 해도 종양이 점막고유층과 점막하층에 걸쳐 있어 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식한 사실이 확인되고 보험회사 의견서도 이를 인정한다. 약관은 ‘혈관 및 근육층’ 침윤을 요구하지 않으며, 침윤 정도로 제외하는 경우(악성흑색종 Breslow 1.5mm 이하 · 갑상샘암 2.0cm 미만)는 구체적으로 명시돼 있으므로 ‘주위 조직’은 특정 조직이 아니라 최초 발생 조직의 주위 모두를 뜻한다.

결론

인용 — 신청인은 약관상 중대한 암으로 진단확정됐으므로 CI보험금을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

CI 중대한 암 분쟁의 축은 정의 문언을 ‘추가 요건’으로 읽을 수 있느냐다. 이 결정은 ‘침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는’을 악성의 부연으로 보았고, 제외 대상이 구체적으로 열거된 약관에서 열거 밖 종양을 함부로 빼지 못한다고 했다.
직장 NET는 KCD 판에 따라 논거가 다르다. 제6차 KCD 사안(2017다285109)은 작성자 불이익 원칙으로 갔고, 제7차 KCD 사안인 이 건은 분류 자체가 악성(/3)이라는 점이 더해졌다. 병리보고서의 형태분류 코드와 L세포 타입 면역염색 여부가 자료의 핵심이다.
보험회사 측 제3 병리자문이 ‘혈관 · 근육층 침윤 없음’을 들었지만 약관에 그런 요건이 없어 배척됐다. 약관이 침윤 깊이를 수치로 정한 종양(흑색종 · 갑상샘암)이면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 CI보험 약관 제15조(중대한 질병의 정의) · 제19조(보험금의 종류 및 지급사유) · 별표4 Ⅰ. 중대한 암
대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결 · 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 · 2012. 5. 24. 선고 2011다13968, 13975 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2018-2호

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