고객이 후유장해 청구를 지금 하자고 하시는데 시점 잘못 잡으면 손해 볼까 봐 조심스러워요

기준은 "증상 고정"이고 그걸 정하는 건 주치의예요. 설계사가 시점을 정하실 게 아니라 "주치의가 상태가 고정됐다고 보는지 물어보시라"고 안내하시면 됩니다. 고정 전에 평가하면 재평가 얘기가 나올 수 있다는 것까지만 말씀드리시고요. 그 이상은 손사나 심사 영역입니다.

저도 같은 상황에서 "주치의께 고정됐는지 여쭤보시라"로 안내했더니 고객이 병원에서 직접 들으시고 기다리기로 하셨어요. 제가 말하는 것보다 의사 말이 훨씬 잘 통하더라고요.

시점을 설계사가 정하지 않는다는 말이 맞고, 그 근거가 약관에 있어요. 질병·상해보험 표준약관은 상해 발생일이나 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 장해지급률이 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초해 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정한다고 적고, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따른다고 단서를 둡니다. 부위마다 판정 시기가 다르다는 뜻이에요. 서두르지 않아도 되는 근거도 있습니다. 대법원 2008. 10. 9. 선고 2008다42683은 재해가 보험기간 중이면 장해 확정이 기간 뒤여도 지급 대상이라고 봤고, 금융감독원 분쟁조정 제2018-6호는 계약이 끝난 뒤 받은 장해진단을 인정하면서 효력 상실 뒤 몇 년 이내라는 문언은 악화분 지급률 조항이지 청구 기한이 아니라고 짚었어요. 한편 지급률이 결정된 뒤 보장받을 수 있는 기간 안에 장해가 더 악화되면 악화된 상태를 기준으로 다시 정한다는 조항도 있습니다. 안내는 주치의가 이 부위의 판정 시기가 됐다고 보는지, 호전 가능성이 남았는지 여쭤보시라까지가 적당하고 그 이상은 손해사정과 심사 영역이에요.