장해 지급률 — 후유장해 지급률표 구간별 정리(3% · 5% · 10% ~ 80% · 100%) · 여러 부위 합산 · 기왕장해 차감 · 180일 판정 · 보험금 계산

표준약관 장해분류표는 장해를 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태로 정의한다. 치료받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해가 아니다. "치유된 후"는 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 증상이 고정된 상태를 말한다.

표는 신체를 눈, 귀, 코, 씹어먹거나 말하는 기능, 외모, 척추(등뼈), 체간골, 팔, 다리, 손가락, 발가락, 흉 · 복부장기 및 비뇨생식기, 신경계 · 정신행동의 13개 부위로 나누고, 부위마다 항목과 지급률(%)을 정한다. 좌 · 우의 눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은 각각 다른 신체부위로 본다. 전체 지급률 범위는 3%~100%이고, 3%는 표 전체에서 가장 낮은 지급률이다.

표에 없는 후유장해는 직업 · 연령 · 신분 · 성별과 관계없이 신체의 장해정도에 따라 표의 구분에 준해 지급액을 정한다. 다만 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에는 후유장해보험금을 지급하지 않는다. 이 지급률은 정액 상해 · 질병보험의 숫자이고, 자동차 대인배상 · 배상책임에서 쓰는 노동능력상실률과는 다른 체계다.

아래는 장해분류표 원문 항목을 지급률별로 모은 예다. 항목 문구의 "약간의 · 뚜렷한 · 심한"은 부위별 판정기준이 숫자로 정의한다. 예를 들어 팔 · 다리 관절은 운동범위 합계가 정상의 3/4 이하면 약간의 장해, 1/2 이하면 뚜렷한 장해, 1/4 이하면 심한 장해이고, 청력은 평균순음역치 70dB 이상이 약간의 장해, 척추체 한 개의 압박률 20% 이상이 약간의 기형이다.

같은 5%라도 부위마다 재는 방법이 다르다. 시력은 교정시력을 공인된 시력검사표로 최소 3회 이상 재고, 다리 길이는 스캐노그램으로 재며, 무릎 동요관절은 정상측과 환측을 비교해 증가된 수치로 평가한다. 어느 항목에 해당하는지는 진단서의 측정값을 판정기준 문장과 대조해 정해진다.

• 3% — 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(발가락 하나마다)
• 5% — 한 눈의 교정시력이 0.2 이하로 된 때 / 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 / 코의 후각기능을 완전히 잃었을 때 / 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 / 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 / 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 / 한 다리가 1cm 이상 짧아지거나 길어진 때
• 8% — 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때
• 10% — 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 / 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해 / 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 / 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 / 평형기능에 장해를 남긴 때 / 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때
• 15% — 한 눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때 / 코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때 / 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 / 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 / 추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해 / 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때 / 한 다리가 3cm 이상 짧아지거나 길어진 때 / 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때

이 구간에는 척추 · 관절 항목이 몰려 있다. 척추 운동장해는 운동범위가 아니라 골절 또는 탈구로 유합 · 고정한 척추체 개수로 정한다 — 2개면 약간의(10%), 3개면 뚜렷한(30%), 4개 이상이면 심한(40%) 운동장해다. 척추 기형은 척추체 한 개의 압박률이 40% 이상이면 뚜렷한 기형(30%)이다.

팔 · 다리의 3대 관절에 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우는 운동범위와 관계없이 "관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때"(20%)의 하나로 정해져 있다. 신경손상으로 인한 관절 기능장해는 운동범위가 아니라 근력(MMT)과 근전도 검사로 평가한다.

• 20% — 추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해 / 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 / 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 / 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 / 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 / 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때
• 25% — 한 눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때 / 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 / 정신행동에 약간의 장해를 남긴 때
• 30% — 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 / 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 / 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 / 한 다리가 5cm 이상 짧아지거나 길어진 때 / 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 / 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때 / 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
• 35% — 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때
• 40% — 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 / 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 / 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 / 약간의 치매 : CDR척도 2점 / 뚜렷한 뇌전증 발작이 남았을 때
• 45% — 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

50% 이상 항목은 실명 · 절단 · 장기 기능 상실 · 치매처럼 기능을 크게 잃은 상태다. "흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때"(75%)는 폐 · 신장 · 간장의 장기이식을 한 경우, 장기이식 없이는 생명유지가 불가능해 혈액투석 · 복막투석 등을 평생 받아야 할 때, 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때 중 하나다. "심장 기능을 잃었을 때"(100%)는 심장 이식을 한 경우다.

신경계 장해(뇌 · 척수 · 말초신경계 손상)는 항목 하나에 10~100%가 걸려 있다. 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표의 다섯 동작 — 이동동작(10 · 20 · 30 · 40%), 음식물 섭취(5 · 10 · 15 · 20%), 배변 · 배뇨(5 · 10 · 15 · 20%), 목욕(3 · 5 · 10%), 옷 입고 벗기(3 · 5 · 10%) — 에서 해당하는 단계의 지급률을 합산하고, 합계가 10% 미만이면 보장대상 장해로 인정하지 않는다.

• 50% — 한 눈이 멀었을 때 / 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 / 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 / 정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때
• 55% — 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때
• 60% — 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때 / 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때 / 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 / 뚜렷한 치매 : CDR척도 3점
• 70% — 심한 뇌전증 발작이 남았을 때
• 75% — 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때 / 정신행동에 심한 장해를 남긴 때
• 80% — 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 / 씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때 / 심한 치매 : CDR척도 4점
• 100% — 두 눈이 멀었을 때 / 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 / 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때 / 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때 / 심장 기능을 잃었을 때 / 정신행동에 극심한 장해를 남긴 때 / 극심한 치매 : CDR척도 5점
• 10~100% — 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때(ADLs 평가표 유형별 지급률 합산)

표준약관은 같은 질병 또는 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생기면 지급률을 합산한다. 다만 장해분류표 총칙이 예외를 둔다. 하나의 장해가 관찰 방법에 따라 두 가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되면 그중 높은 지급률을 적용하고, 동일한 신체부위에 두 가지 이상의 장해가 생기면 합산하지 않고 높은 지급률을 적용하는 것이 원칙이다(부위별 판정기준이 따로 정하면 그에 따른다). 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계면 높은 지급률만 적용하되, 파생장해가 둘 이상이면 파생장해를 합산한 지급률과 최초 장해의 지급률을 비교해 높은 쪽을 적용한다.

부위별 판정기준이 따로 정한 합산 규칙이 있다. 한 팔 · 한 다리의 3대 관절 중 둘 이상에 기능장해가 있으면 각각 적용해 합산하고, 1상지(팔과 손가락) · 1하지(다리와 발가락)는 원칙적으로 합산하되 60%가 한도다. 손가락 · 발가락은 하나마다 각각 적용해 합산한다. 코는 기능장해와 추상장해를 합산한다. 척추 기형은 경추부 · 흉추부 · 요추부를 각각 하나의 운동단위로 보아 한 단위 안의 압박률은 합산하고, 두 단위 이상에 장해가 있으면 가장 높은 지급률을 적용한다. 신경계 장해로 생긴 다른 부위 장해는 해당 장해로도 평가해 높은 지급률을 적용한다.

판례 · 결정례는 이 규칙의 경계를 다뤘다. 금융감독원 분쟁조정 제2008-24호는 경추골절 유합(척추)과 척수손상 사지마비(신경계)를 다른 부위라 파생이 아니라 합산으로 봤고, 제2010-104호는 상완신경총 손상으로 남은 견관절 20%와 5개 손가락 30%를 합산했다. 대법원 2011다68302는 신경 손상에서 파생한 장해는 신경계 지급률까지 모두 산정한 뒤 가장 높은 하나를 적용해야 한다고 봤고, 대법원 2013다90891은 파생장해를 먼저 합산(1상지 60% 한도)한 뒤 신경계 지급률과 비교하고 파생 관계가 없는 다른 부위는 더한다고 봤다. 어느 규칙이 적용되는지는 장해진단서의 부위 · 인과관계 기재와 약관 판본으로 정해진다.

• 같은 원인 · 다른 부위 → 합산(하나의 원인당 보험가입금액 한도)
• 같은 부위의 두 장해 → 합산하지 않고 높은 것 하나(부위별 기준이 따로 정하면 그에 따름)
• 파생장해 → 높은 쪽. 파생이 둘 이상이면 파생 합산값과 최초 장해 지급률 중 높은 쪽
• 팔+손가락 · 다리+발가락 → 합산하되 60% 한도
• 좌 · 우의 눈 · 귀 · 팔 · 다리 · 손가락 · 발가락 → 다른 부위

다른 질병 또는 상해로 후유장해가 두 번 이상 생기면 그때마다 지급률을 결정한다. 그 장해가 이미 후유장해보험금을 받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 보험금에서 이미 받은 보험금을 차감해 지급한다(표준약관 제4조 ⑪). 보장개시 전의 원인이나 그 전에 생긴 장해가 있던 동일 부위에 다시 장해가 생기면, 직전까지의 장해에 대한 보험금이 지급된 것으로 보고 최종 장해 보험금에서 차감한다(제4조 ⑫). 금감원 보도자료(2024-05-23)는 가입 전 같은 부위에 장해가 있으면 그 지급률만큼 차감한다고 안내했다.

대법원 2012다25890은 보장개시 전 장해를 지급된 것으로 보고 차감하는 조항이 유효하다고 봤다 — 왼손 엄지 일부가 이미 절단된 사람의 왼손 손가락 전부에 새 장해가 생긴 것을 동일 부위(손가락)의 새 장해로 봤다. 반대로 대법원 2014다229917은 기왕장해 감액 조항이 설명의무 대상이라 설명하지 않았으면 감액을 주장할 수 없다고 봤다. 차감은 같은 부위일 때만이고, 부위는 13개 부위 정의(좌우 별개)로 읽는다.

기왕증 감액은 이와 다르다. 기왕장해 차감이 이미 있던 장해 상태를 빼는 것이라면, 기왕증 기여도는 사고 전부터 있던 질병 · 퇴행성 변화가 이번 결과에 기여한 정도를 따진다. 대법원 2000다18752는 약관에 감액 규정이 없으면 기왕증을 이유로 상해보험금을 줄일 수 없다고 봤다. 척추는 판정기준 자체가 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 사고와의 관여도를 산정해 평가하도록 정한다.

장해지급률이 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않으면, 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초해 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정한다(표준약관 제4조 ③). 장해분류표에 판정시기를 따로 정한 부위는 그에 따른다. 지급률이 정해진 뒤 보장받을 수 있는 기간(계약이 효력을 잃은 경우 보험기간 10년 이상 계약은 2년, 10년 미만은 1년) 안에 더 악화되면 악화된 상태를 기준으로 다시 정한다(제4조 ④).

대법원 2013다43956은 사고일부터 180일 안에 장해가 발생했으면 진단확정은 보험기간이 지난 뒤여도 무방하다고 봤고, 금감원 분쟁조정 제2018-6호도 계약 만료 뒤 받은 장해진단을 인정했다. 반면 대법원 2019다214248은 180일 판정 약관은 보험금액 산정 기준일 뿐 소멸시효 기산점을 늦추지 않는다고 봤다 — 늦어도 첫 장해진단일에는 보험사고 발생을 알 수 있었다고 본 사안이다.

영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해는 그 기간이 5년 이상이면 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다. 5년 미만 한시장해는 이 규정에 닿지 않는다. 팔 · 다리 · 손가락 · 발가락은 골절부 금속내고정물이 기능장해의 원인이면 제거한 뒤 평가하고(제거가 불가능하면 있는 상태로), 캐스트 고정처럼 관절을 쓰지 않아 생긴 일시적 기능장해는 장해로 보지 않는다.

• 원칙: 사고일 · 질병 진단확정일부터 180일
• 안구 운동장해: 질병의 진단 또는 외상 후 1년 이상 지난 뒤
• 평형기능: 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 고착됐을 때
• 후각: 6개월 이상 고정된 완전손실 확인
• 말하는 기능: 1년 이상 지속적인 언어치료 후 고착됐을 때
• 추간판탈출증 신경장해: 수술 또는 시술 후 6개월 이상
• 신경계(뇌졸중 · 뇌손상 · 척수 등): 발병 또는 외상 후 12개월 치료 후, 기능 향상이 뚜렷하게 진행 중이면 6개월 범위에서 유보
• 정신행동: 18개월(의식상실 1개월 이상이면 12개월) / 치매: 18개월 이상 치료 후(진단시점에 이미 극심 · 심한 치매면 6개월)

후유장해 보험금은 장해분류표의 지급률을 보험가입금액에 곱해 계산한다. 금감원 분쟁조정 제2018-6호 사안은 재해상해 특약 가입금액 1,000만 원에 "척추에 약간의 기형을 남긴 때"(15%)를 곱한 150만 원을 지급하라고 했다. 하나의 진단확정된 질병 또는 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액이 한도다(표준약관 제4조 ⑬). 한시장해 · 합산 · 차감이 있으면 그 규칙을 거친 지급률로 계산한다.

표준약관의 지급사유는 "장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때"로, 지급률 구간을 따로 두지 않는다. "3% 이상 · 50% 이상 · 80% 이상" 같은 문턱은 상품 약관(특약)이 담보마다 붙이는 조건이다. 판례 · 결정례에 실린 약관 구조로 보면 — 제2018-6호의 특약은 지급률 3% 이상 100% 이하 장해에 가입금액 × 지급률을, 제2008-24호의 계약은 3% 이상 80% 미만 장해에 장해급여금을 주고 여러 부위 합산 지급률 50% 이상이면 소득보상연금을 따로 줬다. 3%는 표 전체의 가장 낮은 지급률이므로 "3% 이상"은 표의 가장 낮은 단계부터 대상으로 삼는 조건이다.

"80% 이상"은 고도 장해에 붙는 조건이다. 대법원 2004다52033 사안의 약관은 80% 이상(2가지 이상이면 합계 80% 이상)의 후유장해에 지급률을 가입금액에 곱해 지급했고, 대법원 2012다25890 사안의 약관은 80% 이상이면 정액 5천만 원, 그 미만이면 가입금액 × 지급률 구조였다. 대법원 2013다18929 사안의 질병사망 특약은 질병으로 사망하거나 지급률 80% 이상 후유장해가 남으면 질병사망보험금을 지급했다. 합계로 문턱을 판단하는 약관이면 앞의 합산 규칙이 결과를 가르고, 대법원 2004다52033은 80% 요건은 약관 별표대로 산정한 지급률로 판단하고 기왕증 감액은 그 뒤 금액 산정 단계에서 한다고 봤다.

어느 조건이 붙었는지, 질병후유장해인지 상해후유장해인지, 문턱을 한 장해로 보는지 합계로 보는지는 가입한 상품 약관과 증권으로 확인한다. 개별 사안의 지급률은 장해진단서의 측정값 · 판정 시기 · 약관 판본을 대조해야 정해지고, 지급사유에 합의하지 못하면 표준약관은 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 함께 정해 그 의견에 따를 수 있게 하며 그 비용은 회사가 부담한다(제4조 ⑨).

• 기본 구조: 보험가입금액 × 지급률(하나의 원인당 가입금액 한도)
• 한시장해(5년 이상): 해당 지급률의 20%를 지급률로
• "3% 이상" · "50% 이상" · "80% 이상": 상품 약관(특약)의 조건 — 표준약관 지급사유에는 구간이 없다
• 합계로 판단하는 문턱: 같은 원인의 여러 장해를 합산 · 같은 부위 · 파생 규칙대로 계산한 값
• 기왕장해 차감 뒤 지급률이 담보의 구간 조건에 걸리는지도 확인할 지점