산정특례 등록된 뒤로 비급여 특약 1번으로 청구하라는데 무슨 뜻이죠
자차처리한수달97· 조회 0
남편이 지난달 뇌혈관 질환으로 쓰러져서 상급종합병원에 입원했고 산정특례 등록이 됐어요.
5세대 실손인데 보험사 콜센터에서 이제 비급여는 특약1로 청구된다고 하더라고요.
산정특례가 뭔지도 잘 모르고, 특약1이 특약2랑 뭐가 다른지, 서류를 따로 내야 하는지 정리가 안 돼요.
남편은 아직 거동이 어려워서 서류는 제가 다 챙기고 있어요.
입원이 길어질 것 같아서 미리 알고 싶어요.
의사 말로는 재활병원으로 옮길 수도 있다고 해요. 병원비 영수증은 일주일 단위로 중간 정산해서 받고 있어요.
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MRI 실비
MRI 실비는 계산서에 급여로 찍혔는지 비급여로 찍혔는지, 그리고 몇 세대 실손인지가 계산을 가른다 — 비급여 MRI는 3 · 4세대가 연 300만원 · 자기부담 30% 구조, 현행 5세대 비중증 특약2는 1회당 5만원과 50% 중 큰 금액을 빼고 연 200만원까지다. 3세대 이후는 MRI가 별도 한도로 묶여 있어 "입원해야 MRI가 다 나온다"는 말이 그대로 맞지 않고, 입원은 6시간 체류가 아니라 입원 치료의 실질로 판단된다.
표준약관 조문
실손의료보험 표준약관 제1조 보장종목
조문 원문 · 풀이 · 실무에서 다퉈지는 지점
금감원 자료
5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하
제도 변경 · 2026. 05. 06
이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.