산정특례는 보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따라 중증 질환자의 건강보험 본인부담을 낮추는 제도다. 표준약관(2026-08) 실손 특별약관1은 이 고시 제4조부터 제5조의3까지에 따른 산정특례 대상 질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등)을 그대로 끌어와 정의한다.
2026년 5월 개정 실손(이른바 5세대)은 비급여를 산정특례 대상 질환의 치료(특별약관1, 중증 비급여)와 그 밖의 치료(특별약관2, 비중증 비급여)로 나눈다. 대상 질환의 치료에는 "의학적으로 인과관계가 분명하다고 인정되는 합병증" 치료가 포함되지만, 대상 질환 치료가 끝난 상태에서 합병증만 치료하는 경우는 빠진다.
약관은 해당하지 않는 예로 암 조직이 없는 상태의 재발방지 호르몬 치료, 조혈모세포이식 후 완전관해 상태의 면역억제제 복용, 치료가 끝난 뒤 기능회복 목적의 근골격계 이학요법 등을 든다. 같은 환자라도 치료 시점과 목적에 따라 적용 특약이 달라질 수 있다는 뜻이다.