제1조 보장종목

조문 원문

풀이

• 1① 표는 보장종목을 둘로 나눈다. 원인이 상해(급격하고 우연한 외래의 사고)면 상해급여, 질병이면 질병급여다. 둘 다 조건은 같다 — 의료기관에 입원하거나 통원해서 「급여」 치료를 받거나 급여 처방조제를 받았을 것. 여기서 급여란 표 아래 주)에 적힌 대로 국민건강보험법의 요양급여 또는 의료급여법의 의료급여를 말한다. 즉 기본형은 건강보험이 적용된 진료의 본인부담금만 다루고, 비급여는 이 약관 밖(특별약관)이다.
• 2② 회사는 상품 이름에 「급여 실손의료비」라는 말을 넣어야 한다. 가입자가 증권만 보고도 이 계약이 급여만 보장하는 기본형인지, 비급여 특약이 붙어 있는지 구분하게 하려는 표시 규정이다.
• 3이 조문은 종목의 이름표만 붙인다. 실제로 얼마를 어떻게 주는지는 제3조(보장종목별 보상내용), 안 주는 경우는 제4조(보상하지 않는 사항), 한도는 제5조(보험가입금액 한도 등)로 이어진다. 비급여 의료비가 기본형에서 빠진다는 점은 제4조의2(특별약관에서 보상하는 사항)가 다시 못 박는다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1같은 의료비라도 원인이 상해인지 질병인지에 따라 종목이 갈리고, 종목별로 연간 한도(제5조)가 따로 잡히므로 원인 분류가 먼저 다퉈진다. 퇴행성 병변이 있던 부위를 넘어져 다친 경우처럼 상해와 질병이 섞이면 진료기록의 상병코드(S · T코드인지 M코드인지)와 사고 경위가 판단 자료가 된다.
• 2「급여 치료」인지는 진료비 계산서 · 영수증의 급여란에 찍혔는지로 확인된다. 같은 항목이 급여 기준을 벗어나 전액본인부담으로 처리되면 이 종목에서 빠지고(제4조 ③), 비급여로 처리되면 특약 영역이 된다. 어느 칸에 찍혔는지가 보상 여부를 가르는 출발점이다.

자주 묻는 질문

Q. 기본형 실손보험만 들면 비급여 치료비는 안 나오나요?

이 조문의 기본형은 상해급여 · 질병급여 두 종목만 두고, 둘 다 「급여」 치료 · 처방조제를 대상으로 한다. 비급여 의료비는 제4조의2(특별약관에서 보상하는 사항)에서 기본형이 보상하지 않는다고 따로 정하고 있어, 비급여를 보장받으려면 특별약관에 가입해야 한다. 어떤 특약이 붙어 있는지는 그 계약의 증권 · 약관으로 확인한다.

Q. 실손보험 상해와 질병은 뭐가 다른가요?

원인이 급격하고 우연한 외래의 사고면 상해급여, 그 외 질병이면 질병급여로 종목이 나뉜다. 보상 방식은 같지만 종목마다 연간 보험가입금액 한도가 따로 적용되고(제5조), 보상하지 않는 사유도 종목별로 다르게 적혀 있다(제4조). 원인이 무엇인지는 진료기록과 사고 경위로 판단된다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)
• 급여 · 비급여
• 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)
• 상해 (급격성 · 우연성 · 외래성)
• 표준약관

• 5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

  금감원 제도 변경 · 2026. 05. 06