진료비 쪼개기 · 허위 통원 · 진단명 바꿔치기로 실손 7억원 편취 — 의료진 · 환자 320여명 검거

핵심 요약

1. 1금감원은 「보험사기 신고센터」 제보를 토대로 기획조사해 경찰에 수사의뢰(’24.8월)했고, 서울경찰청이 병원 의료진 · 환자 등 일당 대부분을 검거(’24.10월)했다. ’24.1.11. 금감원 · 경찰청 · 건보공단 MOU 이후 경찰청 보험사기 특별단속(’24.9.9.~10.31)과 연계한 적발이다.
2. 2상담실장은 관절 통증 완화용 고강도 레이저치료(1회 50~60만원, 10회 패키지 약 500만원) 등 고가 비급여치료를 권하며, 1일 통원보험금 한도(약 20만원)를 넘지 않도록 체외충격파 · 도수치료로 영수증을 나눠 발급해 실손으로 충당할 수 있다고 제안했다.
3. 3병원장은 ① 진료비 쪼개기(전산 진료기록에 ‘쪼개기 20/20/20’처럼 횟수 · 금액 기재) ② 허위 통원(방문하지 않은 날 치료 기록 입력 — 내원시간보다 진료시간이 이르거나 진료 개시 전 진료로 기록) ③ 진단명 바꿔치기(의심을 피하려 특정일 이후 치료부위를 팔꿈치→무릎 등으로 변경) 수법으로 허위 진료기록을 작성했다.
4. 4원문 예시: 본인부담률 30%, 1일 통원 한도 20만원인 실손 가입자가 60만원 치료를 1회로 청구하면 보험금 20만원(한도)이지만, 20/20/20만원 3회로 쪼개면 42만원(14/14/14만원)이 지급된다.
5. 5환자 320여명은 실제와 다르게 발급된 체외충격파 · 도수치료 영수증 등을 제출해 실손보험금 7억원을 편취했다. 금감원은 보험사기를 주도한 병원 · 의료진뿐 아니라 제안에 동조 · 가담한 환자도 형사처벌(보험사기방지특별법상 10년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금)을 받은 사례가 다수라며 연루되지 않도록 당부했다.

참고 사례

• 환자 C: ’23.12.10. 무릎 고강도 레이저치료를 받고 신용카드로 50만원(506,400원) 결제 → 방문하지 않은 12.11 · 12.12에 체외충격파 치료(각 200,000원) 등을 받은 것으로 진료비 세부내역서 발급
• 환자 D: 전산 기록상 내원시간(14:51)보다 진료시간(9:36)이 이르거나, 병원 진료 시작(9:30) 전(9:14) 진료한 것으로 기록된 날이 반복

’24년 조직형 보험사기 대응 경과 (원문 정리)

• ’24.1.11. 금감원 · 경찰청 · 건보공단 MOU — 공 · 민영 공동 조사 · 수사 12건(혐의자 12,315명, 혐의금액 310억원 수사의뢰)
• 「보험사기방지 특별법」 개정(’24.2.13. 공표, 8.14. 시행): 알선 · 유인죄 처벌 근거, 건보공단 등 자료요청권 신설
• 경찰청 민생침해 보험사기 특별단속: 상반기(’24.5.1.~6.30.), 하반기(’24.9.9.~10.31.)

자주 묻는 질문

Q. 진료비 쪼개기가 뭔가요?

보도자료에 따르면 한 번에 받은 고가 치료비를 1일 통원 한도(약 20만원)에 맞춰 여러 날 치료한 것처럼 영수증을 나눠 발급받는 수법입니다. 원문 예시로 60만원 치료를 1회 청구하면 20만원, 20/20/20만원 3회로 쪼개면 42만원이 지급됩니다.

Q. 병원이 권해서 영수증을 나눠 받았어도 처벌되나요?

원문은 보험사기를 주도한 병원 · 의료진뿐 아니라 제안에 동조 · 가담한 환자도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있다고 밝힙니다. 보험사기방지특별법상 10년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금 대상입니다.

관련 용어 · 판례

• 진료비 세부내역서
• 관리급여 · 도수치료
• 체외충격파 치료 (분쟁조정기준)
• 보험사기 · 부정취득 목적 계약
• 통원의료비 (외래제비용 · 외래수술비 · 처방조제비)
• 초진기록 · 경과기록 (의무기록)

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