제3조 보장종목별 보상내용

조문 원문

풀이

• 1(1) 상해비급여 · (2) 질병비급여: 산정특례 질환 외 치료의 비급여의료비(비급여 MRI 제외)를 제5조(보험가입금액 한도 등)의 연간 한도 안에서 보상한다. 입원은 비급여 의료비(비급여 병실료 제외)의 50% 이며, 의료법 제3조 제2항의 의료기관 중 종합병원을 제외한 곳(병원 · 의원급)에서 생긴 비급여는 1회당 300만원이 한도다. 상급병실료 차액은 비급여 병실료의 50% 를 1일 평균 10만원 한도로, 통원은 1일당 비급여 의료비에서 <표1>의 공제금액(5만원과 보장대상 의료비의 50% 중 큰 금액)을 뺀 금액을 연간 100일 한도로 보상한다. 감면 의료비의 처리(감면 후 부담액 기준, 근로소득 포함 · 유공자 예우법 감면은 감면 전 기준)는 특약1 과 같다.
• 2상해 종목 ② 는 유독가스 · 유독물질의 우연한 일시 중독을 상해에 포함한다. ③④ 는 계약이 끝나도 계속 중인 입원은 종료일 다음 날부터 180일, 계속 중인 통원은 180일 이내 최대 90일까지 보상하고, ⑤ 는 자동갱신 · 같은 회사 재가입이면 기간이 이어진 것으로 본다. ⑥(질병은 ⑤)은 건강보험 · 의료급여를 적용받지 못한 경우 비급여 항목 실제 부담액(통원은 공제 후)의 40% 를 보상하되 감면이 있으면 본래 비율로 계산한다는 것, ⑦(질병은 ⑥)은 본인 장기의 기능회복을 위한 장기 적출 · 이식 비용을 같은 방식으로 보상한다는 것이다.
• 3특약1 과 달리 통원 단위가 "1회"가 아니라 "1일"이다. 같은 날의 외래 · 처방 합산 규정 대신 1일당 공제 · 한도로 셈하며, 연간 한도도 100일이다.
• 4(3) 비급여 자기공명영상진단: 산정특례 질환 외 상해 · 질병의 치료 목적으로 받은 MRI 의 비급여의료비(조영제 · 판독료 포함)에서 공제금액(1회당 5만원과 보장대상의료비의 50% 중 큰 금액)을 뺀 금액을 연간 200만원 이내에서 보상한다. 표의 예시는 200만원을 다 쓰면 그 뒤 계약해당일까지 보상이 없다가 계약해당일에 한도가 복원되는 흐름이다. ③ 은 한 번의 통원 · 입원에서 두 부위 이상 또는 같은 부위 두 번 이상 찍으면 각각 1회로 보아 공제 · 한도를 따로 적용한다는 것, ④ 는 "1회 입원"이 퇴원 없이 계속되는 입원(퇴원 당일 전원 포함)이고 재입원은 별개라는 것이다. ⑤ 는 항목이 구분되지 않는 청구서의 확인 요청, ⑥ 은 계약 종료 후 180일 계속치료와 잔여 금액 한도, ⑦⑧ 은 전액본인부담 40% · 장기이식 규정이다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1병 · 의원 입원 비급여의 "1회당 300만원" 한도가 새 다툼 지점이다. 종합병원이 아닌 병원 · 의원에서 비급여 수술 · 시술을 받고 입원하면 실제 부담이 커도 한도가 걸리며, "1회"의 셈법은 (3) ④ 의 1회 입원 정의(퇴원 없이 계속, 재입원은 별개)를 준용해 읽게 된다. 해당 병원이 종합병원인지(의료법 제3조의3)도 확인 대상이다.
• 2공제금액이 특약1(3만원 · 30%)보다 큰 5만원 · 50% 이므로, 통원 비급여가 10만원 미만이면 지급액이 없거나 매우 적다. 청구 전 공제를 뺀 실지급액을 안내받지 못했다는 민원이 이어진다.
• 3통원이 "1일" 단위이므로 하루에 두 병원을 다녀도 1일로 세는지, 같은 병원에서 외래와 약국 처방을 다른 날 받으면 며칠로 세는지가 갈린다. 이 조문은 1일당 합산이라고만 정하고 특약1 의 처방일자 기준 합산 조항은 없다.
• 4MRI 를 두 부위 찍으면 (3) ③ 에 따라 공제가 두 번 적용되고, 연간 200만원 한도는 상해 · 질병 치료행위를 합산한다. 촬영 부위 수와 판독료 · 조영제의 포함 여부가 청구서(세부내역서)로 확인된다.
• 5건강보험을 거치지 않은 진료의 40% 규정에 대해 금융분쟁조정위원회(fss-2010-69)는 상조회가 대신 낸 치료비도 40% 지급 대상으로 보되 건보 본인부담상한 환급금은 제외했다.

자주 묻는 질문

Q. 비중증 특약으로 통원 비급여 8만원을 청구하면 얼마가 나오나요?

이 조문의 <표1>은 통원 1일당 공제금액을 5만원과 보장대상 의료비의 50% 중 큰 금액으로 정한다. 보장대상 의료비가 8만원이면 50% 인 4만원보다 5만원이 크므로 5만원을 뺀 나머지가 지급 대상이 된다. 실제 지급액은 그 계약의 통원 한도(제5조 ③)와 보장대상 의료비 산정(면책 항목 제외)에 따라 달라진다.

Q. 동네 병원에서 비급여 수술로 입원하면 한도가 따로 있나요?

이 조문의 입원 표는 의료법 제3조 제2항의 의료기관 중 종합병원을 제외한 곳에서 발생한 비급여 의료비를 1회당 300만원 한도로 정한다. 종합병원 · 상급종합병원 입원에는 이 1회 한도가 없고 연간 가입금액 한도(제5조)만 적용된다.

Q. 비급여 MRI 는 1년에 얼마까지 보상되나요?

이 조문 (3) 의 표에 따르면 연간 200만원 이내에서 보상하며, 1회당 공제금액은 5만원과 보장대상의료비의 50% 중 큰 금액이다. 두 부위를 찍거나 같은 부위를 두 번 찍으면 각각 1회로 보아 공제가 따로 적용된다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 진료비 세부내역서
• 자기부담금
• 통원 · 입원 (실손의 정의)
• 전액본인부담 (100/100)
• 통원 회차 · 연간 통원 한도
• 계속입원 · 외출 외박
• 실손 보상 기간 (계약 종료 후 치료)

• 상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

  금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

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