제2조 용어의 정의

조문 원문

풀이

• 1조문 자체는 한 줄이지만 실무에서는 가장 자주 펼쳐 보게 되는 곳이다. <붙임1>은 계약 · 진단계약 · 보험증권 · 계약자 · 피보험자 · 보험수익자 같은 계약 관계 용어부터, 상해 · 의사 · 의료기관 · 약국 · 입원 · 통원 · 처방조제 · 입원실료 · 입원제비용 · 입원수술비 · 외래제비용 · 처방조제비 · 요양급여 · 의료급여 · 본인부담금 상한제 · 보장대상의료비 · 보장책임액 · 다수보험까지 정의한다. 약관 본문 뒤에 붙임으로 실려 있다.
• 2정의가 곧 보상 범위다. 예컨대 「입원」은 의사가 치료가 필요하다고 인정하고 자택 치료가 곤란해 의료기관에 입실하여 계속 6시간 이상 체류하며 의사의 관찰 · 관리 아래 치료받는 것으로 정의되고, 요양원 · 복지시설처럼 의료기관이 아닌 곳은 「이와 동등한 의료기관」에서 빠진다. 「통원」은 입원하지 않고 의료기관을 방문해 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것이다. 「의료기관」에는 조산원이 빠지고 보건소 · 보건지소가 들어간다.
• 3「보장대상의료비」(실제 부담액에서 보장제외금액을 뺀 것)와 「보장책임액」(보장대상의료비에서 피보험자부담 공제금액을 뺀 것과 보험가입금액 중 작은 금액)은 제37조(다수보험의 처리) 비례분담 계산의 재료가 되고, 「다수보험」 정의는 우체국보험 · 공제 · 제3보험까지 실손형이면 모두 포함한다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1입원 정의의 「6시간 이상 체류」와 「의사의 관찰 및 관리 하에」를 두고 다툼이 잦다. 대법원 2004도6557 은 입원 여부를 체류시간이 아니라 의료진의 지속적 관찰 · 관리 필요성 등 실질로 판단한다고 봤고, 금감원 분쟁조정 2010-101호는 장기입원 중 본인 의사에 따른 잦은 외출 · 외박 기간은 의사의 관리하에 치료에 전념한다는 요건을 채우지 못한다고 봤다.
• 2「입원제비용」 · 「외래제비용」에 어떤 항목이 들어가는지도 자주 갈린다. 금감원 분쟁조정 2016-16호와 2016-6호는 퇴원 후 집에서 쓰는 탈부착 장치나 각도 조절이 되는 보행 보조장비를 입원치료에 필요한 재료대가 아닌 보조기 구입비로 봐 보상 대상에서 제외했다.

자주 묻는 질문

Q. 응급실에 6시간 넘게 있었으면 실손 입원으로 처리되나요?

<붙임1>의 입원 정의는 의사가 치료 필요를 인정하고 자택 치료가 곤란해 의료기관에 입실하여 계속 6시간 이상 체류하며 의사의 관찰 · 관리 아래 치료받는 것이다. 시간은 요건의 하나일 뿐이고, 의사의 관찰 · 관리 아래 있었는지가 함께 본다. 실제 처리는 병원이 발급한 진료비 계산서가 입원인지 외래인지, 진료기록에 관찰 · 처치 내용이 있는지로 갈린다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 통원 · 입원 (실손의 정의)
• 상해 (급격성 · 우연성 · 외래성)
• 표준약관
• 계속입원 · 외출 외박

• 입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

  대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557

• 장기입원 중 잦은 외출 · 외박, 계속입원으로 보지 않음

  금융감독원 분쟁조정 제2010-101호

• 수면무호흡 하악전방유도장치 구입비는 입원제비용도 아니고 보조기 면책

  금융감독원 분쟁조정 제2016-16호

• 발목 고정용 리바운드 에어워커는 실손 면책 대상인 보조기

  금융감독원 분쟁조정 제2016-6호