제16조 보험계약의 성립

조문 원문

풀이

• 1① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어진다. ② 피보험자가 계약에 적합하지 않으면 승낙을 거절하거나 조건 — 보험가입금액 제한, 일부보장 제외(부담보), 보험금 삭감, 보험료 할증 — 을 붙여 승낙할 수 있다. ③ 청약과 제1회 보험료를 받았으면 무진단 계약은 청약일, 진단계약은 진단일부터 30일 안에 승낙 · 거절해야 하고 승낙하면 증권을 준다. 30일 안에 통지가 없으면 승낙한 것으로 본다(승낙 의제).
• 2④ 제1회 보험료를 받고 거절하면 받은 돈에 평균공시이율 + 1%를 연복리로 계산한 이자를 더해 돌려준다. 신용카드 납입이면 매출 취소로 갈음하고 이자는 없다.
• 3⑤⑥⑦ 일부보장 제외(부담보) 조건으로 승낙했더라도, 청약일(갱신형은 최초 청약일)부터 5년 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) · 치료 사실이 없으면 5년 뒤부터는 약관대로 보장한다. 「5년이 지나는 동안」은 그 사이 보험료 미납 해지가 없었던 경우를 말하고, 부활(효력회복)했으면 부활 청약일이 기산점이 된다. 실손 가입 때 특정 부위 · 질병 부담보를 받은 사람에게 가장 중요한 항이다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1부담보 5년 해제(⑤)의 요건인 「추가 진단 또는 치료 사실이 없을 것」에서 경과관찰 · 약 처방 · 검진 중 이상 소견이 「치료」인지가 갈린다. 단순 건강검진은 제외한다고 적혀 있지만 검진에서 재검 권유가 나온 경우가 경계다. 진료기록 · 처방 내역이 자료가 된다.
• 2기간 제한 없는 「계약 전 발병 부담보」 조항에 대해 금감원 분쟁조정 2017-9호는 고지의무 제척기간을 형해화해 무효라고 봤다. 이 조문의 부담보는 청약 때 조건으로 붙인 것이고 5년 해제 규정이 있어 그와 구별된다.
• 3③의 30일 승낙 의제는 청약과 제1회 보험료를 함께 받은 경우에만 적용된다. 보장 개시 시점(제24조)과 결합해, 승낙 전에 생긴 사고를 어떻게 다루는지가 제24조 ②③으로 이어진다.

자주 묻는 질문

Q. 실손 가입할 때 무릎 부담보를 받았는데 언제 풀리나요?

⑤는 일부보장 제외 조건으로 승낙했더라도 청약일(갱신형은 최초 청약일)부터 5년 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없으면 5년이 지난 뒤부터 약관대로 보장한다고 정한다. ⑥⑦에 따라 그 사이 미납 해지가 없어야 하고, 부활했으면 부활 청약일부터 다시 센다. 개별 계약의 부담보 조건이 이 약관과 다르게 정해졌는지는 증권으로 확인한다.

Q. 청약하고 한 달 넘게 연락이 없는데 가입된 건가요?

③은 청약과 제1회 보험료를 받은 경우 무진단 계약은 청약일부터, 진단계약은 진단일부터 30일 이내에 승낙 · 거절해야 하고, 그 안에 통지가 없으면 승낙한 것으로 본다고 정한다. 제1회 보험료를 내지 않은 청약에는 이 승낙 의제가 적용되지 않는다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 고지의무 (계약 전 알릴 의무)
• 보장개시일
• 감액기간 (진단비 50% 지급 기간)
• 부담보 (특정 부위 · 질병 부담보)

• 해지권이 소멸한 뒤 계약 전 발병 부담보 조항으로 지급을 거절하는 것은 무효

  금융감독원 분쟁조정 제2017-9호