제5조의2 보험가입금액 한도 등에 대한 설명 의무

조문 원문

풀이

• 1① 회사는 제18조(약관 교부 및 설명 의무 등)에 따라 약관의 중요한 내용을 설명할 때 제5조(보험가입금액 한도 등)도 함께 설명한다. ② 그때 붙임4 · 붙임5 의 국내 의료비 중 보상하지 않는 사항 제3항과 제5조 ③ 의 "본인부담금 상한제" · "본인부담금 보상제"를 구체적으로 설명한다.
• 2표는 세 제도의 내용이다 — 국민건강보험법 본인부담금 상한제(연간 본인부담 총액이 소득 수준별 상한액을 넘으면 초과액을 공단이 부담), 의료급여법 본인부담금 보상제(매 30일간 1종 2만원 · 2종 20만원 초과분의 50% 를 기금이 부담), 의료급여법 본인부담금 상한제(보상제 지급액을 뺀 본인부담금이 1종 매 30일 5만원 · 2종 연간 80만원 — 요양병원 240일 초과 입원은 120만원 — 을 넘으면 초과액 전액을 기금이 부담). 법령이 바뀌면 바뀐 기준을 따르고 예시 금액은 2025년 12월 기준이다.
• 3이 조문은 설명의무의 내용을 특정한 것이다. 설명이 없었으면 제18조 ③ 의 계약 취소권과, 약관규제법상 설명하지 않은 조항의 편입 배제 문제로 이어진다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1본인부담상한제 환급금 공제를 청약 때 설명받지 못했다는 주장이 이 조문의 존재 이유다. 대법원은 설명의무의 대상을 "거래상 일반적이고 공통된 것이어서 계약자가 알고 있거나 충분히 예상할 수 있는 사항"은 아니라고 보면서도(2005다28808), 안내문 우송만으로는 설명의무 이행이 아니라고 했다(98다43342).
• 2설명 여부의 증명은 제39조 ② 에 따라 회사가 진다. 통신판매의 녹취(제18조 ②), 청약서의 확인 서명이 그 증거다.

자주 묻는 질문

Q. 본인부담상한제 환급금을 뺀다는 설명을 못 들었으면 어떻게 되나요?

이 조문 ② 는 회사가 청약 때 본인부담금 상한제 · 보상제를 구체적으로 설명하도록 정한다. 설명이 없었을 때의 효과는 이 조문이 아니라 제18조(약관 교부 및 설명 의무 등) ③ 의 취소권과 제39조 ② 의 증명책임 규정, 그리고 관계 법령으로 판단된다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 본인부담상한제 환급금
• 설명의무
• 표준약관

• 안내문 우송만으로는 설명의무 이행이 아님

  대법원 1999. 3. 9. 선고 98다43342, 43359

• 체결에 영향 없는 사항은 설명의무 대상이 아님

  대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808

• 설명의무 위반 약관의 배제와 계약의 존속

  대법원 2015. 11. 17. 선고 2014다81542