진단확정 서류로 병리결과지가 꼭 필요한지 궁금합니다

암 진단비는 대개 진단확정을 병리학적으로 증명하는 서류를 요구해서 병리결과지가 핵심 서류인 경우가 많아요. 다만 약관 진단확정 정의와 청구 서류 안내에 따라 진단서로 갈음되는 경우도 있어서, 이 계약 약관과 그 회사 청구 안내를 먼저 확인하세요.

암 진단비 청구에서 병리결과지가 꼭 필요한지는 약관 진단확정 정의를 그대로 따라가는 문제예요. 대부분의 약관이 암의 진단확정을 조직검사나 혈액 골수검사 결과를 병리학적으로 확인하는 걸 원칙으로 두는 편이라, 그 확인 근거인 병리결과지가 사실상 핵심 서류가 되는 경우가 많습니다. 다만 진단서만으로 접수가 되는 경우도 있어요. 진단서에 병리학적 확진 사실과 확진일, 진단명이 충분히 기재돼 있으면 회사에 따라 진단서로 1차 접수를 받고 필요 시 병리결과지를 추가로 요청하기도 합니다. 그리고 앞서 말한 임상진단 예외처럼 병리 확인이 불가능한 경우를 인정하는 약관이면 서류 구성이 달라질 수 있고요. 그래서 순서는 이 계약 약관의 진단확정 정의를 먼저 보시고, 그 회사 청구 서류 안내에서 병리결과지가 필수인지 확인하는 겁니다. 고객이 병리를 아직 못 받았으면 진단서로 우선 접수하면서 병리결과지를 병행해 준비하시는 걸 권해요. 케이스마다 약관과 회사 안내가 달라서 단정은 못 드립니다.

병리결과지가 꼭 필요한지는 그 계약의 암 진단확정 조항이 무엇을 요구하느냐로 정해집니다. 공개된 암보험 약관들은 진단확정을 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견으로 내리도록 하고, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때만 진단 · 치료 기록 같은 다른 증거를 인정하는 구조가 일반적입니다. 이 구조에서 병리결과지(검체를 현미경으로 본 병리과 전문의의 결과보고서)는 진단확정 요건 자체를 증명하는 문서라 진단서만으로는 요건 확인이 안 되는 경우가 많습니다. 판례도 같은 방향입니다. 대법원 2018다203395 판결은 병리학적 진단을 원칙으로 한 약관에서 임상학적 진단은 병리 진단이 가능하지 않을 때만 보충적으로 쓰인다고 봤고, 2020다234538 판결은 임상의사의 진단이 진단확정이 되려면 병리검사 결과를 토대로 해야 하고 병리 결과와 다른 진단은 포함되지 않는다고 봤습니다. 반대로 금감원 분쟁조정 제2019-5호는 조직검사 결과를 토대로 주치의가 쓴 진단서를 병리학적 진단확정으로 봤습니다. 두 판단을 가르는 것은 진단서의 과가 아니라 병리검사가 있었는지입니다. 그래서 '병리는 못 받았다'는 말이 무엇인지 먼저 가르십시오. 검사는 했는데 결과지를 아직 떼지 않은 것이라면 병원 의무기록 창구에서 발급받으면 됩니다. 위치나 전신 상태 때문에 조직검사 자체를 못 한 것이라면 그 사유를 적은 주치의 소견과 영상 · 검사 기록이 약관의 '병리학적 진단이 가능하지 않을 때'를 보여 주는 자료가 됩니다. 접수는 진단서로 먼저 할 수 있습니다. 다만 보완 요청이 나오면 지급기일이 뒤로 밀리니 진단서, 병리결과지, 검사를 못 했다면 불가 사유 소견서를 한 번에 내는 편이 낫습니다. 진단확정 조항 문언은 청약 당시 약관으로 확인하십시오.