협심증 코드로 청구됐는데 고객은 심근경색이라 우기셔서 곤란해요

스텐트를 넣었다는 것과 급성심근경색이라는 건 다른 이야기라는 걸 먼저 짚어드리는 게 좋아요. 협심증에서도 좁아진 혈관에 스텐트를 넣거든요. 시술 여부가 아니라 심근 괴사가 있었는지, 즉 효소 상승과 심전도 변화로 판단하는 거라고 설명하시고, 최종 판단은 코드가 아니라 검사 근거와 약관 정의를 대조해서 본다고 안내하시면 될 것 같아요.

고객분 설명은 무엇으로 진단됐느냐와 어떤 담보를 갖고 계시냐를 분리하면 훨씬 부드러워져요. 스텐트 이야기는 둘째 질문 쪽에서 오히려 도움이 될 때가 있거든요. 첫째 질문의 기준은 약관이에요. 급성심근경색 담보의 정의는 개별 상품 약관에 있는데, 흔한 구조가 의사가 병력과 함께 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영 · 혈중 심근효소검사 등을 기초로 진단확정하는 방식이에요. 금감원 분쟁조정 제2012-12호도 약관이 요구하는 검사나 그에 준하는 기록 없이 동맥경화성 심혈관질환 소견만으로는 급성심근경색 진단확정으로 보지 않았어요. 그러니 스텐트를 넣었으니 경색이 아니라, 효소 상승과 심전도 변화 같은 심근 손상 근거가 기록에 있느냐로 본다고 설명하시면 돼요. 둘째 질문이 실익이에요. 급성심근경색 담보는 보통 I21~I23만 담고, 허혈성심장질환 담보는 협심증(I20)을 포함해 I20~I25를 담아요. 고객분께 허혈성심장질환 담보도 있다면 협심증 진단이라도 그쪽 청구를 검토할 수 있으니 담보 이름이 아니라 별표의 코드 목록으로 확인해 드리세요. 스텐트 시술은 진단비와 별개로 수술비 담보에서 따로 보는데, 관상동맥조영술은 검사라 수술이 아니라는 금감원 안내가 있고 스텐트 삽입은 약관의 수술 정의나 분류표 문언으로 따로 판단해요. 준비하실 건 응급실 · 입원 기록의 심근효소 수치와 심전도 판독, 퇴원요약지의 최종 진단, 시술기록지, 고객 증권의 심장 관련 담보 별표예요. 기록에 경색 소견이 있는데 코드만 I20이면 주치의에게 진단서 확인을 요청하고, 없다면 다른 담보 가능성을 함께 보여 드리는 게 설득에 효과적이에요.