보장개시일 근처 진단 건인데 초진이랑 확정 진단 사이 간격을 어떻게 보세요

약관이 "확정 진단"을 기준으로 하면 확정 진단일이 기준이고, 그 앞의 검사 기록은 "이 확정 진단이 보장개시 전에 이미 알고 있던 질병인가"를 보는 자료로 씁니다. 그래서 초진 기록에 무엇이 적혀 있는지가 관건이에요. 초진에서 이미 진단명에 준하는 소견(의증 포함)이 있었는지, 아니면 증상만 있고 원인은 확정 진단에서 처음 나왔는지. 전자면 고지·계약 전 발병 문제로 가고, 후자면 확정 진단일 기준으로 봅니다. 이 판단은 회사 기준과 의료자문이 붙는 영역이라 손사가 단독으로 정하진 않아요.

초진 기록에 의증이 있었는지가 갈림이라는 거 배웠어요. "증상"과 "진단"을 구분해서 보라는 말이 정리에 도움 됐어요.

이 간격은 약관 조항 두 개로 정리돼요. 표준약관의 보장개시 조항은 보장을 제1회 보험료를 받은 때부터 시작하고, 개별 상품 약관의 진단확정 조항(어떤 검사로 누가 진단해야 약관상 진단으로 보는지 정한 문구)은 암이면 병리 전문의의 검사 소견을 요구하며 확정 시점을 검사 결과보고 시점으로 두는 구조가 많아요. 그래서 초진 기록은 두 갈래예요. 초진에서 약관이 요구하는 검사 결과가 이미 있었다면 그 결과보고일이 진단확정일이고, 증상이나 의증만 있었다면 뒤의 확정 진단이 기준이 되면서 초진 기록은 계약 전 알릴 의무 쪽 자료로 옮겨가요. 대법원 2018다203395 판결은 약관이 병리학적 진단을 요구하면 임상 소견만으로 부족하다고 봤고, 금감원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의의 진단도 진단확정으로 인정하면서 회사 의료자문이 주치의 진단을 대체하지 못한다고 짚었어요. 대법원 2020다234538 판결은 고액암에도 같은 요건이 적용된다고 했고요. 진단비는 진단확정일이 기준이지만 입원 · 수술 담보는 질병 발생과 입원 시점을 보는 구조라 담보마다 사고 시점이 달라질 수 있어요. 검체 채취일, 결과보고일, 진단서 발급일, 보험료 납입일 네 날짜를 한 줄에 놓고 약관의 진단확정 문구를 옆에 적어 보세요.