보장개시일 근처 진단 건인데 초진이랑 확정 진단 사이 간격을 어떻게 보세요
실손믿었던고구마· 조회 659
보장개시일 근처에 진단이 몰린 건을 처음 맡았어요.
초진 기록이랑 확정 진단 사이에 간격이 있어서 어느 쪽을 기준으로 보느냐에 따라 결론이 달라집니다.
약관은 확정 진단을 말하는데 그 앞의 검사 기록을 어떻게 볼지가 남고요.
실무에서 이 간격 어떻게 정리하세요?
답변 2
조용한오후수탁법인
약관이 "확정 진단"을 기준으로 하면 확정 진단일이 기준이고, 그 앞의 검사 기록은 "이 확정 진단이 보장개시 전에 이미 알고 있던 질병인가"를 보는 자료로 씁니다. 그래서 초진 기록에 무엇이 적혀 있는지가 관건이에요. 초진에서 이미 진단명에 준하는 소견(의증 포함)이 있었는지, 아니면 증상만 있고 원인은 확정 진단에서 처음 나왔는지. 전자면 고지·계약 전 발병 문제로 가고, 후자면 확정 진단일 기준으로 봅니다. 이 판단은 회사 기준과 의료자문이 붙는 영역이라 손사가 단독으로 정하진 않아요.
실손헷갈림설계사
초진 기록에 의증이 있었는지가 갈림이라는 거 배웠어요. "증상"과 "진단"을 구분해서 보라는 말이 정리에 도움 됐어요.
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목록으로이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.