소아 천식으로 반복 통원하는 건에서 의학적 필요성을 어떻게 보나요

손사가 필요성을 정하는 게 아니라 기록으로 확인하는 거예요. 치료 계획이 있는지, 증상 경과와 처방 변화가 기록되는지, 같은 처치만 기계적으로 반복되는지를 보시고, 계획도 경과도 없이 반복만 있으면 그 시점부터 주치의에게 치료 필요성과 예상 경과 소견을 요청하시는 순서를 권합니다. 소아 만성질환은 지속 관리가 필요한 편이라 반복 자체를 감액 근거로 보시면 다툼이 됩니다.

반복 자체가 기준이 아니라 약관의 한도와 기록의 내용이 기준입니다. 실손 표준약관은 보험가입금액 한도 조항에서 통원 한도를 정해 두는데 1회당인지 1일당인지, 연간 한도가 금액인지 횟수나 일수인지가 세대와 특약마다 다릅니다. 4세대는 급여 외래에 병 · 의원 1만원, 상급 · 종합병원 2만원을 공제해 회차마다 공제가 들어가고요. 증권에서 그 조항부터 펴고 연간 기산일이 계약일인지 계약해당일인지도 확인하세요. 필요성은 손해사정사가 정하는 것이 아니라 기록으로 확인하는 영역입니다. 진료기록에 치료 계획이 있는지, 증상 경과와 처방 변화가 남는지, 폐기능 검사나 증상 일지 같은 평가 자료가 있는지를 보시고, 계획도 경과도 없이 같은 처치만 반복된다면 그 시점부터 주치의에게 치료 필요성과 예상 경과를 적은 소견서를 요청하시는 순서가 맞습니다. 소아 만성질환은 지속 관리가 필요한 편이라 횟수만으로 감액 근거를 잡으시면 다툼이 됩니다. 심사 의견에는 대조한 항목과 근거 기록을 그대로 적어 두시고, 회차를 어떻게 셌는지는 지급내역서로 대조하세요. 같은 날 여러 과 진료가 있으면 계산서를 과별로 나눠 두시는 게 좋습니다. 필요하면 주치의 소견서와 지급내역서를 함께 붙여 심사 의견을 적으시고, 회신이 갈리면 금융감독원 분쟁조정 절차가 있습니다.