제3조 보장종목별 보상내용

조문 원문

풀이

• 1표는 종목(상해급여 · 질병급여)으로 세로를 나누고, 각 종목 안에서 다시 입원과 통원으로 나눈다. 두 종목의 내용은 거의 같고, 상해급여에만 ②(유독가스 중독은 상해에 포함, 상습 흡입과 세균성 식중독은 제외)가 하나 더 있어 항 번호가 하나씩 밀린다. 각 종목 ①: 입원은 급여 본인부담금(일부본인부담금 + 전액본인부담금)의 일정 비율을, 통원은 통원 1회당 급여 일부본인부담금에서 <표1>의 통원항목별 공제금액을 뺀 금액을 준다. 모두 제5조(보험가입금액 한도 등)의 연간 한도 안에서다.
• 2<표1> 통원항목별 공제금액은 의료기관 급을 두 줄로 나눈다 — 의원 · 병원 · 보건소와 그 약국 처방조제가 한 줄, 종합병원 · 상급종합병원 · 전문요양기관과 그 약국이 다른 한 줄. 각 줄의 공제금액은 「최소 금액 · 보장대상 의료비의 일정 비율 · 보장대상 의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액」 셋 중 큰 금액이다. 건강보험 본인부담률은 영수증의 급여 일부본인부담금을 (급여 일부본인부담금 + 급여 공단부담금)으로 나눈 값이라고 주)가 정의한다. 즉 건강보험에서 본인부담률이 높은 진료(예: 본인부담률이 높게 책정된 항목)일수록 실손 공제도 커진다. 통원에서 본인부담률이 100분의 100인 전액본인부담 항목은 이 식에 들어가지 않고 보상 대상에서도 빠진다.
• 3① 단서(감면 의료비): 법령이나 의료기관으로부터 의료비를 감면받았으면 감면 후 실제 부담액이 기준이다. 다만 감면액이 본인 · 배우자 · 직계혈족 · 형제자매의 근로소득에 포함된 경우(직원 가족 복리후생 감면)와 국가유공자 · 독립유공자 예우법에 따른 감면은 감면 전 의료비로 계산한다. ⑩(2026-05-06 신설)은 임신 · 출산 · 산후기(O코드) 의료비를 모자보건법이나 정부 · 지자체 지원으로 감면받은 경우에도 감면 전 의료비로 계산한다고 정해, 임신 · 출산 급여 보장이 새로 열리면서 지원금과 겹치는 부분을 정리했다.
• 4③(질병은 ②) 건강보험 · 의료급여를 적용받지 못한 경우: 국민건강보험법 제5조 · 제53조 · 제54조(자격 없음 · 급여 제한 · 급여 정지) 등에 걸려 건강보험이 안 된 진료라면, 보건복지부장관이 정한 급여 항목에 해당하는 의료비 중 본인이 실제 부담한 금액(통원은 공제금액을 뺀 뒤)의 일정 비율만 준다. 감면을 받았다면 이 호 대신 감면 후 실제 부담액에 ①의 방식을 적용한다.
• 5④⑤(질병은 ③④) 계약 종료 후 계속 치료: 입원 중 보험기간이 끝나도 그 입원은 종료일 다음날부터 일정 기간까지, 통원 중이면 같은 기간 안의 통원을 회수 한도 안에서 이어서 보상한다(표의 예시 그림이 이 기간을 보여 준다). ⑥(질병 ⑤) 자동갱신하거나 같은 회사 상품에 재가입하면 보험기간이 연장된 것으로 보아 이 「추가보상」은 적용하지 않는다 — 어차피 새 기간이 이어지기 때문이다. 한도는 제5조 ⑥에 따라 직전 기간의 잔여 한도 안에서다.
• 6⑦⑧(질병 ⑥⑦⑧) 통원 1회의 계산: 하나의 상해 · 질병으로 같은 의료기관에서 같은 날 외래와 처방을 함께 받으면 처방일자 기준으로 합쳐 통원 1회로 본다(조제일이 달라도 같다). 하루에 같은 치료 목적으로 두 곳 이상 다니면 1회로 합치되 공제금액은 방문한 곳 중 가장 높은 것을 적용한다. 질병급여 ⑦은 「하나의 질병」을 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병 포함)으로 정의하고, 치료 중 합병증이나 새로 발견된 질병이 병행되어도 하나의 질병으로 본다. ⑨ 본인의 장기이식을 위한 적출 · 이식 비용(공여적합성 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 포함)도 같은 방식으로 보상한다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1감면 의료비를 감면 전 · 후 어느 기준으로 볼지가 자주 갈린다. 금감원 분쟁조정 2016-22호는 병원 용역직원 가족이 감면받은 사안에서 당시 약관이 직원복리후생 감면은 감면 전 의료비 기준이라고만 정했고 대상을 병원 소속 직원으로 한정하지 않았다며 신청인 손을 들었다. 현행 문언은 「근로소득에 포함된 경우」로 요건을 적었으므로 감면액이 급여 명세에 잡혔는지가 자료가 된다. 금감원 분쟁조정 2010-69호는 상조회가 대신 낸 치료비를 두고 「피보험자가 부담하는 비용」이 다의적이라며 작성자 불이익 원칙으로 지급을 인정했다.
• 2자동차보험 · 산재로 치료비를 받은 뒤 남은 본인부담분을 어느 항으로 계산할지도 다퉈진다. 금감원 분쟁조정 2020-9호는 자보에서 보상된 의료비는 국민건강보험을 적용받지 못한 경우와 같이 취급되어 과실상계된 금액에 건강보험 미적용 비율을 적용한다고 봤다. 제4조 ③은 자보 · 산재의 실제 본인부담의료비는 이 조의 해당 항에 따라 보상한다고 이어 적는다.
• 3통원 1회 합산과 「하나의 질병」 판단은 회수 한도 · 공제금액 계산에 직결된다. 같은 날 두 과를 돌았는지, 합병증인지 별개 질병인지가 진료기록 · 상병코드로 다퉈진다. 도수치료처럼 반복 통원하는 치료는 급여 여부와 치료 목적이 함께 문제 되는데, 금감원 분쟁조정 2016-12호는 객관적 검사 · 치료효과 평가 없이 반복된 도수치료 추가분을 질병 치료로 인정하기 어렵다고 봤다.
• 4계약이 끝난 뒤 이어지는 입원 · 통원(④⑤)과 재가입 · 갱신(⑥)의 관계도 실무 쟁점이다. 재가입하면 추가보상 없이 새 계약 한도로 넘어가므로, 재가입 시점에 걸쳐 있는 입원이 어느 계약의 한도로 계산되는지는 제5조 ⑥과 제23조(재가입)를 함께 봐야 한다.

자주 묻는 질문

Q. 실손보험 통원 자기부담금(공제금액)은 어떻게 계산하나요?

이 조문 <표1>은 의료기관 급을 두 줄로 나누어 각각 「최소 금액 · 보장대상 의료비의 일정 비율 · 보장대상 의료비 × 건강보험 본인부담률」 중 가장 큰 금액을 공제한다고 정한다. 건강보험 본인부담률은 영수증의 급여 일부본인부담금을 급여 일부본인부담금과 공단부담금의 합으로 나눈 값이다. 그날 외래와 약국 처방조제는 합쳐서 통원 1회로 계산한다. 실제 금액은 그 영수증의 수치로 정해진다.

Q. 실비 보험 만기됐는데 입원 중이면 계속 나오나요?

이 조문 ④⑤(질병급여는 ③④)는 입원 중 보험계약이 종료되어도 그 계속 중인 입원을 종료일 다음날부터 정해진 기간까지, 통원은 같은 기간 안에서 회수 한도 안에서 보상한다고 정한다. 다만 ⑥에 따라 자동갱신하거나 같은 회사 상품에 재가입하면 기간이 연장된 것으로 보아 이 추가보상은 적용하지 않고 새 계약으로 이어진다. 한도는 제5조 ⑥에 따라 직전 기간의 잔여 한도다.

Q. 자동차보험으로 치료받고 남은 본인부담금도 실손으로 청구되나요?

제4조 ③은 자동차보험 · 산재보험에서 보상받는 치료비는 보상하지 않되, 그 기준에 따라 발생한 실제 본인부담의료비는 이 조문의 해당 항에 따라 보상한다고 정한다. 어느 항의 비율이 적용되는지는 건강보험 적용 여부에 따라 갈리며, 금감원 분쟁조정 2020-9호는 자보 보상 의료비를 건강보험 미적용 경우와 같이 봤다. 개별 사안은 그 계약의 약관 문언과 사실관계로 판단된다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 급여 · 비급여
• 자기부담금
• 통원 · 입원 (실손의 정의)
• 관리급여 · 도수치료
• 재가입 · 갱신
• 작성자 불이익 원칙
• 전액본인부담 (100/100)
• 통원 회차 · 연간 통원 한도
• 실손 보상 기간 (계약 종료 후 치료)
• 건강보험 본인부담률 (실손 급여 통원 공제)

• 입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

  대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557

• 도수치료 22회 추가분, 질병 치료로 인정하기 어려움

  금융감독원 분쟁조정 제2016-12호

• 자보 과실상계로 못 받은 의료비의 실손 지급 범위

  금융감독원 분쟁조정 제2020-9호

• 병원 용역직원 가족의 의료비 감면, 감면 전 금액이 기준

  금융감독원 분쟁조정 제2016-22호

• 상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

  금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

• 체외충격파 치료 분쟁조정기준 — 7개 부위 · 연 12회(부위당 6회) · 금기증, 7.1부터 적용

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• 5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

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