무릎 보조기 값 청구했더니 보조기라서 안 된다는 문자가 왔어요

먼저 그 문자가 부지급 안내예요. 문자 한 줄이 아니라 어느 약관 조항에 따라 보상하지 않는지 적힌 서면을 요구할 수 있습니다. 회사 고객센터나 앱의 청구 내역에서 "부지급 사유서를 약관 조항과 함께 서면으로 달라"고 하시면 됩니다. 이 서류가 있어야 다음 단계에서 무엇을 다툴지 정해져요. 내용을 보면, 실손 표준약관의 보상하지 않는 사항에는 의치나 의수족 같은 보조기와 진료재료 구입비가 열거돼 있고 다만 인공장기처럼 신체에 이식돼 기능을 대신하는 것은 보상 대상으로 둡니다. 보험사는 무릎 보조기를 그 열거 항목으로 본 거예요. 금감원 분조위도 발목 고정용 보행 보조기 구입비를 약관이 면책하는 보조기로 봐서 청구를 기각한 예가 있습니다(제2016-6호). 즉 "의사가 하라고 했는지"가 아니라 "약관이 열거한 보조기인지"가 판단축이에요. 그래도 확인할 게 남아 있어요. 하나는 가입하신 실손이 어느 세대냐입니다. 옛 약관 중에는 문구가 달라서 보조기 항목이 다르게 적힌 것이 있어요. 부지급 사유서에 적힌 조항 번호를 약관에서 찾아 그 문구를 직접 읽어 보세요. 다른 하나는 병원비 영수증에 보조기 값이 진료비와 섞여 있지 않은지예요. 보조기 값만 빠지고 진료비는 지급됐는지 청구 내역을 확인하세요. 사유서를 받아 약관 문구와 대조해도 납득이 안 되면 회사에 재심사를 요청하고, 그래도 안 되면 금감원 분쟁조정 창구가 있습니다. 이 보조기가 그 열거 항목에 들어가는지는 약관 정의와 영수증 내역을 대조해 볼 일이라 여기서 결론은 못 드려요. 지금은 부지급 사유서 요청, 그리고 약관에서 해당 조항 찾아 읽기 이 둘부터 하세요.

참고로 보조기가 실손에서 빠지더라도 상해 담보 쪽에 치료비 특약이 따로 있으면 거기 문구는 또 달라요. 증권에 담보 이름 전부 훑어보세요.