본문으로 건너뛰기
손사인SONSAIN

판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

발목 고정용 리바운드 에어워커는 실손 면책 대상인 보조기

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2016-6호2016. 04. 12

한 줄 결론기각 — 에어워커는 약관이 보상하지 않는 보조기 구입비에 해당해 지급 책임이 없다.

실무 포인트실손 약관의 보조기 면책은 명칭이 아니라 기능(신체 기능 보조 · 변형 교정, 탈부착 가능)으로 판단한다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 25만원

비슷한 사건의 결과: 실손의료비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

발목 인대 파열로 입원 중 구입한 리바운드 에어워커(탈부착식 발목 고정 장비) 비용을 실손에서 보상하는가.

사실관계

  • 1신청인의 어머니가 신청인을 피보험자로 2012. 3. 7. 실손의료비보험에 가입했다. 약관 제4조는 상해입원에서 보조기 등 진료재료의 구입 · 대체비용을 보상하지 않되 신체에 이식돼 기능을 대신하는 경우는 제외한다고 정했다.
  • 22015. 11. 25. 농구 경기 중 우측 발목을 다쳐 11. 26.부터 12. 4.까지 우측 족근관절 염좌 및 측부인대 파열로 입원했다. 퇴원 하루 전인 12. 3. 리바운드 에어워커(발과 다리를 고정하는 장비)를 275,000원에 구입했다.
  • 312. 22. 보험금을 청구했고 보험회사는 12. 29. 에어워커 구입비를 뺀 보험금만 지급했다. 분쟁금액은 구입비의 90%인 247,500원이며 2016. 1. 13. 조정을 신청했다.
  • 4신청인은 입원 중 하퇴부 고정과 발목 운동치료 목적으로 썼다고 했고, 보험회사는 일상생활에서 쓰려고 산 보조기라고 했다.

위원회의 판단

  • 1위원회는 쟁점을 이 장비가 약관의 보조기에 해당하는지로 잡았다. 보조기(Orthosis)는 신체 기능이 약해졌을 때 돕고 변형이 생겼을 때 형태를 바로잡는 장비를 말한다.
  • 2리바운드 에어워커는 발목 · 아킬레스건 관절을 고정하거나 손상 부위를 안정화할 때 쓰며, 석고와 달리 탈부착이 자유롭고 각도 조정이 가능해 손상된 신체 기능을 보조하거나 재활을 돕는 기능을 가진다.
  • 3금감원이 전문위원에게 의료자문한 결과도 몸을 고정하고 변형을 막고 추가 손상을 예방하며 기능을 돕는 보조기로 분류된다는 의견이었다.

결론

기각 — 에어워커는 약관이 보상하지 않는 보조기 구입비에 해당해 지급 책임이 없다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

  • 보조기 면책은 명칭이 아니라 기능으로 판단한다. 고정 · 안정 · 변형 방지 · 재활 보조 기능에 탈부착이 가능하면 보조기 쪽으로 기운다.
  • 석고 캐스트(캐스트료)는 입원제비용이지만 탈부착 장비는 그렇지 않다는 대비가 드러난 사례다. 입원 중에 샀는지는 결론을 바꾸지 못했다.
  • 당시 약관 기준이다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 장비 종류 · 처방 목적이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

  • 실손의료비보험 보통약관 제3조(담보종목별 보장내용) 종합입원
  • 실손의료비보험 보통약관 제4조(보상하지 않는 사항) 상해입원 제3항 제6호(보조기 등 진료재료 구입비 면책)

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

  1. 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
  2. 얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
  3. 통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
  4. 심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
  5. 거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
  6. 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

함께 보면 좋은 것

관련 판례 · 결정례

근거 · 원문

이 주제를 한 번에 정리한 글실비 거절 사유별 대응입원 필요성 · 미용성형 · 비급여 주사 · 영양제 · MRI · 한방 비급여 · 보상하지 않는 사항 · 비례보상, 세대별 차이와 재심사 · 분쟁조정

이 판례를 다룬 가이드

판례 · 결정례는 한 사건의 결론입니다. 내 약관 문구와 사실관계가 어디서 다른지, 손해사정 실무자 · 수험생이 모인 게시판에 물어보세요.

익명으로 올라갑니다 · 로그인은 올릴 때 한 번(카카오 · 네이버)

현업 · 합격생이 답하고, 답이 달리면 알림으로 알려 드립니다.다른 질문 둘러보기 →

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.