하지정맥류 실비 · 비중격만곡 실비 — 미용 · 성형 면책 문언, 치료 목적 판단 자료, 여유증 · 유방재건 · 안검하수 · 코골이 사례

실손보험은 오래전부터 외모를 위한 치료를 보상에서 뺐지만, 그 문언은 시기마다 달랐다. 금감원 결정례에 인용된 약관만 봐도 2007년 가입 계약은 "위생관리 · 미모를 위한 성형수술비 · 비만치료"를 면책으로 적었고(제2012-21호), 2008년 11월 가입 실손 약관은 "외모개선 목적의 치료"로 쌍꺼풀 · 코성형 등, 시력개선 목적이 아닌 시각계 수술, 안경 · 콘택트렌즈를 대체하는 시력교정술, 외모개선 목적의 다리정맥류 수술을 열거했다(제2016-3호). 2010년대 중반 특약은 쌍꺼풀수술(이중검수술) · 코성형수술(융비술) · 유방확대 · 축소술 · 지방흡입술 · 주름살제거술 등을 들었다(제2016-14호).

현행 표준약관(2026-05-06 개정)은 비급여 특약1 · 특약2의 공통 보상하지 않는 사항에 이를 모았다. 머리말이 "신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비"이고, 그 아래 쌍꺼풀수술 · 융비술 · 유방 확대(유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상) · 축소술 · 지방흡입술 · 주름살 제거술 등 미용목적 성형과 그 후유증 치료, 시력개선 목적이 아닌 사시교정, 치과교정, 씹기 · 발음 기능 개선 목적이 아닌 턱얼굴교정술, 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술, 시력교정술, 단순 키 성장 진료, 외모개선 목적의 다리정맥류 수술, 그 밖의 외모개선 목적 비급여 치료가 이어진다.

구조에서 두 가지를 읽어야 한다. 첫째, 현행 약관에서 이 면책은 비급여 특약에 있다. 급여(건강보험 적용)로 인정된 치료의 본인부담금은 기본형에서 보상되고, 기본형의 보상하지 않는 사항에는 외모개선 열거가 없다. 둘째, 열거된 수술 이름에 해당해도 머리말의 목적 요건 — 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우 — 을 함께 채워야 면책이 된다. 내 계약의 문언은 증권에 적힌 약관 판으로 확인한다.

• 2007년 가입 예 — "위생관리 · 미모를 위한 성형수술비 · 비만치료"(제2012-21호)
• 2008년 가입 예 — "외모개선 목적의 치료": 쌍꺼풀 · 코성형, 시력교정술, 외모개선 목적의 다리정맥류 수술(제2016-3호)
• 현행(2026-05-06) — 비급여 특약 공통, "신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우" + 열거
• 급여로 인정된 치료의 본인부담금 — 기본형(급여)에서 보상, 외모개선 열거 없음

보험사가 미용 · 성형 면책을 주장하는 가장 흔한 논리는 "건강보험 비급여이니 미용 목적"이라는 것이다. 금감원 분쟁조정은 이 논리를 여러 번 받아들이지 않았다. 제2012-21호는 건강보험의 비급여 목록(요양급여 기준 규칙 별표2)은 급여 · 비급여를 나누려는 것이고 약관 면책은 치료 목적이 아닌 시술을 담보에서 빼려는 것이라 목적과 취지가 다르므로, 면책 해당 여부는 시술의 목적과 내용을 종합해 봐야 한다고 했다.

제2016-14호도 국민건강보험법상 비급여 대상이라고 반드시 외모개선 목적 치료라고 단정할 수 없다고 했다. 심평원의 요양급여대상 여부 확인 결정에는 비급여가 타당하다는 내용만 있을 뿐 외모개선 목적으로 비급여를 정했다는 말이 없었다는 점도 근거였다. 백내장 다초점 렌즈 사안인 제2016-3호 역시 비급여라는 이유만으로 거절하는 것은 타당하지 않다고 봤다(2016년 1월 1일 개정 전 약관 한정).

그렇다고 목적만 주장하면 되는 것은 아니다. 세 결정 모두 주치의 소견서, 수술 전 객관적 검사 결과, 금감원 의료자문 같은 자료로 치료 목적이 확인됐다. 반대로 증상 · 검사 기록 없이 미관 개선을 상담한 기록만 있으면 같은 수술도 면책 쪽 자료가 된다. 결국 실손 미용 분쟁은 진료기록이 무엇을 말하느냐의 싸움이다.

하지정맥류(질병코드 I83, 임신 · 산후기에 합병된 것은 O코드로 따로 분류)는 2008년 약관부터 현행 약관까지 같은 방식으로 적혀 있다. 빠지는 것은 "외모개선 목적의" 다리정맥류 수술이다. 질병 치료 목적의 정맥류 수술까지 일률적으로 빼는 조항이 아니므로, 실손에서는 그 수술이 혈류 이상과 증상을 치료하려던 것인지 다리 모양을 개선하려던 것인지가 먼저 확인된다.

치료 목적 쪽 자료는 진단의 근거가 된 객관적 검사다. 정맥류 결정례(제2021-22호)의 사실관계에는 "양측 대복재정맥 0.5초 이상 역류"라는 초음파 소견이 진단 근거로 적혀 있다. 이런 혈류 역류 소견, 통증 · 부종 · 피부 변화 같은 증상 기록, 주치의 소견서가 남아 있으면 치료 목적을 보여 주는 자료가 되고, 그런 기록 없이 미관 개선만 적혀 있으면 반대가 된다. 한 번의 시술에 치료 부분과 외모개선 부분이 섞였다면 회사가 항목별 확인을 요청할 수 있으니 세부산정내역에서 항목이 나뉘는지 본다.

금액도 확인한다. 현행 비중증 비급여 특약2는 입원 비급여의 50%를 보상하되 종합병원이 아닌 병원 · 의원에서 생긴 비급여 입원 의료비는 1회당 300만원을 한도로 한다. 결정례 사안도 외과의원 입원이었듯, 의원급에서 입원해 수술받으면 이 한도가 실제 계산에 영향을 준다. 이전 세대 계약은 그 약관의 입원 · 통원 산식으로 따로 계산한다.

• 면책 문언 — 외모개선 목적의 다리정맥류 수술(치료 목적이면 면책 아님)
• 치료 목적 자료 — 혈관 초음파 역류 소견, 통증 · 부종 · 피부 변화 기록, 주치의 소견서
• 현행 특약2 — 입원 비급여 50%, 병 · 의원 입원은 1회당 300만원 한도

정맥류 시술 방식이 다양해지면서 정액 수술비(질병수술비 특약)에서도 분쟁이 생긴다. 분쟁조정 제2021-22호는 카테터를 넣어 생체접착제(시아노아크릴레이트)로 복재정맥을 막는 베나실이 질병수술비 특약의 수술에 해당한다고 봤다. 약관의 "절단, 절제 등의 조작"은 예시이고, 베나실은 접착제를 주입한 뒤 압박해 병변 정맥을 물리적으로 폐색하므로 단순 약물 주입인 천자와 다르다는 판단이었다. 외래 처치실에서 경화제를 주사하는 경화요법과 달리 수술실에서 국소마취 뒤 카테터로 시행하고 통상 3~6시간 경과관찰이 필요하다는 점, 약관에 신의료기술 조항이 있었다는 점도 들었다. 가입금액 50만원 특약에서 양측 각 50%, 합계 50만원이 분쟁금액이었다.

이 결정은 정액 수술비의 "수술" 정의에 관한 것이다. 같은 시술이 실손에서 보상되는지는 앞의 외모개선 목적 기준으로 따로 본다. 결정문에 따르면 베나실은 2016년 11월 25일 신의료기술로 공표되고 2018년 6월 27일 비급여로 등재됐다. 비급여이므로 실손에서는 비급여 특약(세대에 따라 기본형)의 산식이 적용되고, 현행 특약2는 비급여 대상으로 결정 · 고시되기 전 단계의 신의료기술 관련 비용을 보상하지 않는다고 따로 정하므로 새로 나온 시술이라면 등재 여부도 확인 대상이다.

정액 수술비 쪽은 약관 구조에 따라 결론이 달라진다. 결정례는 신의료기술 조항이 있는 "절단 · 절제 등의 조작" 정의형 약관 사안이었고, 수술분류표(1~5종 등)로 항목을 열거하는 약관이라면 그 표의 항목과 문언에 맞는지를 다시 본다. 같은 하지정맥류 수술이라도 실손 청구와 수술비 청구는 서류와 쟁점이 다르다.

코 수술은 기능 개선과 미용이 한 번에 섞이기 쉬운 영역이다. 약관이 열거하는 것은 "성형수술(융비술)", 즉 코 모양을 높이는 미용 성형이다. 반면 비중격만곡을 바로잡는 수술은 금감원 자료가 "급여수술"로 적을 만큼 질병 치료로 다뤄지는 수술이다. 실제로 분쟁조정 제2016-16호의 사실관계에는 만성 부비동염으로 부비동 근본수술, 하비갑개 절제술, 비중격 교정술을 받은 내역이 나오는데, 이 수술들 자체는 다툼의 대상이 아니었다.

문제는 같은 날 기능 수술과 미용 수술을 함께 받은 경우다. 급여로 인정된 비중격 교정 부분은 본인부담금이 기본형에서 계산되고, 융비술 같은 미용 부분은 비급여 특약의 외모개선 면책 대상이 될 수 있다. 약관은 보상하는 의료비와 다른 의료비가 함께 청구돼 항목별로 구분되지 않으면 회사가 확인을 요청할 수 있다고 정하므로, 세부산정내역서에 어떤 행위가 급여 · 비급여 어느 칸에 찍혔는지가 계산의 출발점이다.

가장 경계할 것은 수술 기록을 바꾸는 일이다. 금감원 2026년 3월 보험사기 적발 자료는 실제로는 가슴 · 코성형 등 미용수술을 하고 "액취증 수술", "비중격만곡 치료" 같은 급여수술로 수술기록지를 조작하고 통원을 입원으로 꾸민 사례(병원종사자 · 환자 441명, 약 14억원)를 소개했다. 금감원은 실손 대상이 아닌 미용시술을 실손으로 처리해 주겠다는 제안을 받아들이면 환자도 보험금 반환은 물론 형사처벌까지 받을 수 있다고 경고한다.

분쟁조정 제2016-14호는 "유방축소술"이라는 열거 항목과 이름이 겹치는 여성형 유방증(N62) 수술을 다뤘다. 남성 피보험자(키 181cm · 몸무게 76kg)가 1일 입원해 유선절제술과 상처봉합술을 받고 실손 99만원을 청구했는데, 보험사는 외모개선 목적의 유방축소술이라며 거절했다. 위원회는 여성형 유방증이 호르몬 불균형 등으로 유선 조직이 늘어나는 질병이고 장기화되면 수술이 요구된다는 의학정보를 들었다.

결정을 가른 것은 자료였다. 주치의는 치료목적 100% 소견서를 냈고, 시술 병원의 진료확인서는 비급여가 된 이유가 "초음파를 이용한 비절개식 유선융해술"이라는 시술 방식 때문이라고 밝혔다 — 유방조직의 수술적 절제 자체는 요양급여 대상이었다. 금감원 의료자문은 비정상 유방조직의 제거 필요성, 사회적 · 정신적 생활에 미치는 영향, 체형상 지방흡입이 필요하지 않았다는 점, 초음파 검사의 유방조직 비대 소견을 들어 치료 목적이라고 봤다. 결론은 실손 지급이었다.

유방재건은 문언에 단서가 있다. 분쟁조정 제2012-21호(2007년 가입)는 유방암으로 유방을 절제하면서 받은 복직근 피판 재건술을, 신체 일부를 절단한 사람의 원상회복이라 미모를 위한 성형과 성격이 다르다고 보고 40%만 준 처리를 바로잡아 7,172,840원을 더 지급하라고 했다. 현행 약관은 "유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상합니다"라고 적는다. 같은 표준약관의 해외여행 실손 기본형 문언은 "유방암 환자의 유방재건술은 보장"이라고 적어 "환측"이 없다. 반대쪽 유방의 대칭 수술처럼 환측이 아닌 부분은 내 약관의 문언을 그대로 대조해야 한다.

• 여성형 유방증 — 진단 코드, 초음파의 유방조직 비대 소견, 주치의 소견서, 비급여 사유를 적은 진료확인서
• 유방재건 — 유방암 절제와 이어진 재건인지, 내 약관의 재건술 단서 문언(환측 여부)
• 불리한 자료 — 지방흡입이 주된 시술이거나 조직 비대 소견이 없는 경우

쌍꺼풀수술(이중검수술)은 미용 성형의 대표 열거 항목이다. 다만 눈꺼풀이 처져 시야를 가리는 안검하수처럼 기능 장애를 고치는 수술은 사정이 다르다. 같은 표준약관 안의 해외여행 실손 기본형 문언은 쌍꺼풀수술 면책에 "다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다"라는 단서를 명시한다. 현행 실손 비급여 특약 공통 조항에는 이 단서 문구가 따로 없지만, 조항 머리말 자체가 "신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우"로 시작한다. 시야 장애 같은 기능 문제가 진료기록에 드러나는지가 판단 재료다.

사시교정 · 안와격리증 교정도 "시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술"만 열거돼 있다. 시력 개선을 위한 사시 수술이면 문언상 이 면책에 들지 않는다. 시력교정술은 "안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술"이고, 현행 약관은 건강보험 요양급여 대상 수술방법이나 치료재료가 쓰이지 않은 부분을 시력교정술로 본다고 덧붙인다.

시력교정술 면책의 범위는 결정례가 좁게 읽은 적이 있다. 분쟁조정 제2016-3호는 2008년 가입 약관의 시력교정술 면책이 안구 질환 치료와 무관하게 오직 시력 교정만을 위해 하는 라식 · 라섹 등을 뜻하고, 백내장 수술에 부수한 다초점 인공수정체 선택까지 포함하지 않는다고 봤다. 다만 결정 주문에 "2016년 1월 1일 개정 전 약관에 한함"이 붙어 있고 이후 약관과 판례가 백내장 렌즈와 입원 실질을 따로 다루므로, 백내장은 별도로 정리한 글을 함께 본다.

현행 비급여 특약 공통 조항의 첫째 묶음은 "업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우"의 치료다. 단순한 피로 · 권태, 주근깨 · 다모 · 무모 · 백모증 · 딸기코 · 점 · 모반 · 사마귀 · 여드름 · 노화로 인한 탈모 같은 피부질환, 발기부전 · 불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경, 검열반 등 안과질환이 열거돼 있다. 각 항목에 예외가 붙어 있다 — 단순 코골음은 빼되 수면무호흡증(G47.3)은 보상하고, 모반은 보험가입 당시 태아였던 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)을 보상한다.

코골이 수술은 그래서 수면무호흡증 진단이 있는지가 갈림길이다. 다만 수술과 장치는 따로 본다. 분쟁조정 제2016-16호는 수면무호흡 수술 뒤 퇴원하며 착용한 하악전방유도장치 구입비 225만원을, 입원치료에 필요한 재료가 아니라 퇴원 뒤 집에서 스스로 탈부착하는 장치라 입원제비용이 아니고 약관이 보상하지 않는 보조기에 해당한다고 봤다. 현행 특약2도 보조기 등 진료재료 구입비를 보상하지 않되 인공장기 등 신체에 이식돼 기능을 대신하는 경우만 보상한다.

키 성장은 "질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료"가 열거돼 있고, 기본형도 성장호르몬제 투여에 든 전액본인부담금을 보상하지 않는다. 흉터는 "관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술"이 열거돼 있어, 흉터가 관절 운동을 제한하는 경우는 문언상 이 면책 밖이다. 정액 성형수술비 특약은 또 다른 구조다 — 분쟁조정 제2008-71호는 이 특약이 1차 치료 뒤에도 남은 반흔 · 추상을 원상회복하는 성형수술을 보상하는 것이라, 함몰된 얼굴뼈를 복원한 수술 자체가 주된 치료였고 흉터가 남지 않았다면 지급사유가 아니라고 봤다(1㎝당 14만원 기준으로 산정할 대상도 없었다). 금감원은 질병수술비 특약에 피부질환 면책 문구가 있으면 티눈 제거술도 보상 대상이 아니라고 안내한 바 있다.

• 코골이 — 단순 코골음은 면책, 수면무호흡증(G47.3)은 보상, 착용 장치는 보조기 면책 쟁점
• 피부 — 점 · 사마귀 · 여드름 · 탈모 등은 일상생활에 지장이 없는 경우 면책
• 키 성장 — 단순 성장촉진 진료 면책, 성장호르몬제 전액본인부담금 면책(기본형)
• 흉터 — 관절운동 제한이 없는 외모개선 목적 반흔제거술 면책

치료와 미용의 경계에 있는 수술은 수술 전에 기록을 챙기는 편이 낫다. 진단명과 질병코드, 진단의 근거가 된 객관적 검사(혈관 초음파의 역류 소견, 유방 초음파의 조직 비대 소견, 시야 검사 등), 수술 전 증상 기록, 주치의의 치료 목적 소견서가 기본이다. 비급여로 청구됐다면 왜 비급여인지 — 시술 방식 때문인지, 목적 때문인지 — 를 적은 진료확인서가 제2016-14호에서처럼 결정적일 수 있다.

거절 통지를 받으면 사유를 서면으로 받는다. 현행 약관은 지급할 때 감액 · 부지급 사유를 안내하고 계산내역 설명을 요청할 수 있게 정한다. 사유가 "외모개선 목적"이라면 회사가 무엇을 근거로 그렇게 봤는지(의료자문 소견인지, 상담 기록인지)를 확인하고 반박 자료를 낸다. 비급여 진료비가 실제로 급여 대상이었는지는 건강보험심사평가원 진료비 확인 제도로 확인할 수 있고, 제2016-14호의 신청인도 심평원의 요양급여대상 여부 확인 결정을 자료로 썼다.

보험수익자와 회사가 지급사유에 합의하지 못하면 둘이 함께 종합병원 소속 전문의를 제3자로 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정 비용은 회사가 전액 부담한다(실손 약관 제8조 제7항). 그래도 다툼이 남으면 금감원 분쟁조정을 신청할 수 있다. 위 결정례들은 모두 당시 약관과 그 사안의 기록을 기준으로 한 것이라, 같은 수술명이라도 약관 문언과 진료기록이 다르면 결론이 달라진다.

• 수술 전 — 진단명 · 코드, 객관적 검사 결과지, 증상 기록
• 청구 때 — 주치의 소견서(치료 목적), 비급여 사유를 적은 진료확인서, 세부산정내역서
• 거절 뒤 — 사유 서면 · 계산내역 설명 요청, 심평원 진료비 확인, 제3자 전문의 판정, 금감원 분쟁조정