입원했는데 의료자문 결과 통원으로 충분했다며 통원비만 나왔어요

받으신 안내는 실손 약관의 보상하지 않는 사항 중 "의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비" 조항을 근거로 했을 가능성이 커요. 이 문구에는 요소가 둘 있습니다. 의사가 통원 가능하다고 인정했을 것, 그리고 피보험자가 자의적으로(본인 뜻으로) 입원했을 것. 다툼은 여기서 생겨요. 문구의 "의사"가 입원을 결정한 주치의를 말하는지, 사후에 기록만 본 자문의 판단으로도 채워지는지가 문언에 적혀 있지 않습니다. 또 주치의가 입원을 결정했다면 "자의적"이라는 요소를 어떻게 볼지도 쟁점이에요. 면책 조항은 넓혀 읽지 않는다는 약관 해석 원칙이 있어서 이 두 요소를 따로 짚는 게 다툼의 출발점입니다. 순서는 이래요. 첫째, 보험사에 의료자문 회신서 사본을 요청합니다. 요지만 알려 주면 자문 질의 내용과 회신 요지를 서면으로 달라고 하세요. 둘째, 병원에서 입원 기간 경과기록지, 간호기록, 처방 기록을 받습니다. 셋째, 주치의에게 입원을 결정한 당시 판단 근거를 기록에 있는 사실대로 설명해 달라고 요청합니다. 넷째, 이 자료로 재심사를 요청하고, 결과에 이견이 남으면 금감원 분쟁조정 신청으로 갑니다. 입원이 필요했는지는 약관 정의와 기록을 대조해 볼 일이라 여기서 판단하진 못해요. 먼저 회신서 사본 요청부터 하세요.

자문 결과를 보여 달라고 하면 결론 한 줄만 알려 주는 곳도 있어요. "자문 질의서와 회신 요지를 서면으로" 콕 집어서 요청하세요.