도수치료 116회 전력, 실손 청구는 절반만 인정 — 금융분쟁조정위원회 조정 사례

반복 도수치료를 이유로 실손보험금을 거절당한 사안에서 금융분쟁조정위원회는 청구액의 절반을 지급하라고 결정했다. 진단명에 비춰 치료의 의학적 필요성은 인정하되, 지나치게 반복되고 정형화된 치료까지 모두 치료 목적으로 보기는 어렵다고 본 것이다. 도수치료를 포함한 물리치료 실손 분쟁에서 조정 기관이 어디쯤 선을 긋는지 보여 주는 사례다. 핵심만 먼저 - 2013년 실손 가입자가 2022년 허리 통증으로 5차례 진료 · 도수치료를 받고 3,458,068원을 청구했다 - 보험회사는 이전 116회 도수치료 전력을 들어 치료 목적이 아니라며 일부만 지급했다 - 조정위는 요추 추간판 장애(M51), 요추부 척추협착증(M48) 진단으로 필요성은 인정했다 - 다만 반복 · 정형화된 치료를 감안해 절반인 1,729,034원만 지급 대상으로 봤다 무슨 일이 있었나 A씨는 2013년에 실손의료보험에 들었다. 2022년 허리 통증으로 병원을 찾아 다섯 차례에 걸쳐 추가 진료와 도수치료 등을 받았다. 디스크 질환으로 생긴 만성 통증을 덜기 위한 치료였고, 치료비 약 3,458,068원을 실손으로 청구했다. 보험회사는 일부만 주고 나머지 도수치료비는 의료적 필요성이 분명하지 않다며 지급하지 않았다. 보험회사가 내세운 이유 보험회사는 도수치료가 병을 고치는 치료라기보다 증상을 누그러뜨리거나 재활을 위한 비급여 시술이므로 보상 대상이 아니라고 했다. 특히 A씨가 이전에 이미 116회나 도수치료를 받았고, 반복 청구로 지급 부담이 쌓여 왔다는 점을 문제 삼았다. 그래서 이번 청구는 실손의 치료 목적 요건에 맞지 않고, 보험사기를 의심할 여지도 있다는 입장이었다. 조정위가 본 기준 조정위의 판단은 한쪽으로 쏠리지 않았다. 실손 약관상 도수치료는 일정 조건을 갖추면 보상 대상이다. 청구 당시 A씨는 요추 추간판 장애(M51), 요추부 척추협착증(M48) 등의 진단을 받은 상태였고, 이 진단은 장기간 재활과 통증 조절 치료가 필요하다는 근거가 됐다. 그러나 조정위는 지나치게 반복적이고 틀에 박힌 도수치료는 치료 목적으로 보기 어렵다는 점도 받아들였다. 결론은 전액도 거절도 아닌 절반이었다. 청구한 3,458,068원 가운데 1,729,034원을 지급 대상으로 봤다. 의료적 필요성과 함께, 반복 치료로 실손 구조가 악용될 가능성까지 저울질한 결과다. 보험회사에는 2024년 8월 13일까지 이 금액을 지급하고 더 이상 다투지 않도록 합의하라는 권고가 내려졌다. 청구하는 쪽이 기억할 점 - 도수치료라고 늘 보상되는 것은 아니다. 진단명, 의사의 치료 계획, 치료 목적이 분명해야 하고, 일시적 증상 완화나 미용 목적으로 읽히면 거절될 수 있다 - 반복 치료는 오히려 불리하게 작용할 수 있다. 같은 병원에서 비슷한 처방을 계속 받으면 패턴화된 진료로 볼 여지가 커진다 - 의사 소견서, 검사 결과, 치료 경과 기록이 분쟁에서 결정적 자료가 된다 정리하면 도수치료는 만성 통증 관리에 쓰이는 치료지만, 실손 청구에서는 의학적 타당성과 약관 기준을 함께 충족해야 한다. 이 사례에서 조정위는 진단으로 뒷받침된 필요성은 인정하면서도 반복분을 깎아 절반을 인정했다. 분쟁이 예상되면 초기부터 자료를 갖춰 두는 것이 중요하고, 조정을 거치면 일부라도 인정받을 길이 있다는 점은 분쟁 해결의 실마리가 된다.